만성기침을 일으키는 흔한 기도질환

인하대학교 의과대학 내과학교실

김 철 우

대한내과학회지: 제 78 권 제 6 호 2010


서 론

 기침은 이물질이나 독성가스가 기도 내로 들어오는 것을 방지하고 폐와 기관지에 존재하는 유해물질을 제거하는 정상적인 신체방어 반사작용이다. 기관지 분기부, 인후두, 비강, 하부 식도 등에 분포된 기침수용체가 자극되면 미주신경, 반회후두신경 및 위후두신경을 통해 뇌간의 기침 중추로 신호가 전달되고 원심성 신경전달을 통하여 흉부와 복부의 근육이 동시에 수축하면서 닫혔던 성대가 순간적으로 열리면서 기침이 발생한다(그림. 1). 이런 기침반사 경로 중 한 부분에 이상이 생기면 생리적인 기침 반사를 넘어선 병적인 기침이 나타난다. 즉, 기침에 대한 자극이 증가해도 기침이 나타날 수 있으며, 기침 수용체나 기침 센터가 감작되어 외부 자극에 대한 신경 반응의 역치가 낮아져도 병적인 기침이 발생할 수 있다.

 기침은 환자가 병원에 오는 가장 흔한 증상의 하나이며, 성인 비흡연자의 약 14~23%가 경험한다. 기침의 지속 기간에 따라 3주 이내의 기침을 급성기침, 3주에서 8주 이내의 기침을 아급성기침, 8주 이상 지속하는 기침을 만성기침으로 분류한다. 급성기침의 가장 흔한 원인은 감기이며 아급성기침은 급성 바이러스성 상기도 감염 후 일시적으로 기침이 지속하는 감염후 기침(post-infectious cough)이 흔한 원인이며 시간이 지나면 좋아진다. 그러나 만성기침은 기침의 원인이 되는 질환이 있으므로 이를 찾아 치료하는 것이 중요하다.

 만성 기침의 원인은 기도 질환 및 기도 외 질환으로 나눌 수 있다. 본 난에서는 만성기침을 일으키는 다양한 기도 질환에 대한 임상적 특징을 알아보고자 한다.


성인에서 만성기침을 일으키는 기도질환

 성인에서 만성기침을 일으키는 기도 질환으로는 상기도기침 증후군과 같은 상기도 질환과 기관지천식, 호산구성 기관지염과 같은 하기도 질환이 있다(표 1).

 만성기침의 정확한 유병률은 알려져 있지 않지만, 외국보고에 의하면 성인 비흡연자의 20% 이상이 만성기침을 호소한다고 하며 흡연자까지 포함하면 이보다 더 높은 유병률을 보일 것으로 짐작된다. 하루 한 갑 이상 담배를 피우는 흡연자의 약 반 정도에서 기침이 있을 수 있으므로 흡연자는 검사 전에 먼저 담배를 끊고 경과를 보는 과정이 필요하다. 그러나 흡연자의 기침을 단순히 흡연이 원인인 것으로 단정하기에 앞서, 만성기침을 일으키는 모든 원인질환이 동일한 정도로 흡연자에게도 발생할 수 있음을 항상 기억하고 진단적인 접근을 해야 한다.

1. 상기도 기침 증후군(Upper airway cough syndrome)

 예전부터 후비루 증후군(postnasal drip syndrome)이 만성기침의 중요한 원인으로 알려져 있는데, 후비루로 인한 분비물이 인후부의 기침 수용체를 자극하여 기침이 나는 것이다.

 최근에는 후비루와 관계없이 상기도 염증이나 자극이 직접기침 수용체를 자극하여 기침을 유발할 수 있어 이를 통틀어 상기도 기침 증후군으로 표현하고 있다. 전체 만성기침 중 상기도 기침 증후군이 40% 이상을 차지할 정도로 상기도 기침 증후군은 만성기침의 가장 흔한 원인으로 알려져 있는데, 최근에는 그 빈도가 다소 과대평가되어 있다는 보고도

있다. 상기도 기침 증후군은 비염, 부비동염, 비인후염과 연관되어 발생하는데, 분비물이 목 뒤로 넘어가는 증상이나 인후부의 이물감, 후비루, 코를 입으로 빨아들여 내뱉는 등의 증상이 있거나, 진찰소견상 인후에 분비물이 있거나 자갈 모양의 점막(cobblestone appearance)을 보이는 경우 의심할 수 있다. 그러나 후비루가 있는 모든 환자에서 기침이 나는 것은 아니며, 비부비동염이 있는 환자에서 후비루에 대한 주관적인 증상 없이도 기침이 날 수 있다. 따라서 후비루가 있다고 기침의 원인이라고 단정해서는 안되며, 후비루에 대한 치료 반응을 확인하여야 한다. 즉, 후비루에 대한 적절한 치료에도 불구하고 기침이 호전되지 않으면 후비루 이외의 다른 원인에 의한 기침 또는 후비루와 다른 원인이 함께 동반되어 나타난 기침의 가능성을 염두에 두고 다른 원인 질환에 대한 진단적 접근을 해야 한다.

 후비루가 확인되면 후비루를 일으키는 원인 질환을 진단하는 것이 중요하다. 알레르기 비염, 비알레르기성 비염(nonallergic rhinitis), 호산구증가를 동반하는 비알레르기성비염(nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome, NARES), 특발성 비염(idiopathic rhinitis, vasomotor rhinitis), 비부비동염(rhinosinusitis) 등 다양한 질환이 만성기침의 원인이 될 수 있다. 따라서 전비경(anterior rhinoscopy), 코 내시경검사, 부비동 단순촬영, 알레르기 피부시험 등을 시행하여 후비루의 기저질환을 정확히 진단해야 한다. 내과적인 치료에 반응하지 않는 심한 비부비동염이 있거나 용종 등으로 수술이 필요한 환자는 부비동단층촬영을 시행하여 해부학적 이상 여부 및 부비동염의 정도에 대한 좀더 정확한 평가를 할 수 있다.

 이러한 방법으로 후비루의 원인을 밝히면 각각의 질환에 맞는 치료를 하고, 치료에 의하여 기침이 호전되면 상기도기침 증후군에 의한 만성기침으로 확진할 수 있다(표 1). 통년성 비염이나 바이러스 감염 후에 생긴 후비루는 항히스타민제와 코 충혈제거제를 사용한다. 알레르기 비염이 있는 경우는 비강용 스테로이드제가 가장 효과적이며, 2세대 항히스타민제나 류코티리엔 조절제 등도 도움이 된다. 특히 알레르기 비염에서는 원인 알레르겐에 따라 환경조절을 함께 해야 하며, 알레르겐 면역치료도 고려할 수 있다. 특발성 비염 또는 혈관운동성 비염인 경우는 비강용 항콜린제가 도움이될 수 있으나, 항히스타민제 및 코 충혈제거제를 먼저 사용해 본 뒤에 효과가 없을 때 사용하는 것이 좋다. 비부비동염에 의한 후비루인 경우에는 적절한 항생제와 비강용 스테로이드제, 충혈제거제 등을 사용한다.

2. 기관지천식

 기침은 기관지천식의 주요 증상으로 천식에서 기침이 나타나는 양상은 크게 세 가지 형태로 나눌 수 있다. 즉, 호흡곤란이나 천명음과 같은 전형적인 천식 증상이 없으면서 기침만이 유일한 증상으로 나타나는 기침이형 천식(cough variant asthma), 호흡곤란이나 천명음이 있으나 기침이 주된 증상인 천식(cough-predominant asthma), 그리고 흡입용 스테로이드제와 기관지확장제 등과 같은 천식 치료에 의하여 다른 증상은 없어지나 기침은 계속되는 경우로 구별할 수 있다.

 흡입용 스테로이드제와 기관지확장제 치료에도 불구하고 기침이 지속되는 경우에 항히스타민제나 류코티리엔조절제에 의하여 기침이 좋아질 수도 있다. 이때는 히스타민이나 류코트리엔 등과 같은 매개체에 의하여 기침이 발생하여 스테로이드나 기관지확장제에 반응하지 않는 것으로 추정되며, 이러한 약물을 추가해도 기침이 호전되지 않는 경우는 천식에 위식도역류나 상기도 기침 증후군과 같은 다른 원인 질환이 병발되어 있는 경우가 많다.

 앞에서 기술한 바와 같이 기침만을 유일한 증상으로 하는 천식을 기침이형 천식이라고 하며 만성기침 환자의 20~40%가 이에 속한다고 알려져 있다. 이때 기침은 건성이고 발작적이며 대개 같은 시간대에 발생하고 감기나 원인 알레르겐에 노출 시, 기도 염증이 악화되거나 담배연기, 자극적인 냄새, 운동, 찬 공기 등에 노출 시 악화된다.

 기침이형 천식의 진단은 일반 천식과 같은 방법으로 한다. 기관지확장제를 흡입하여 폐기능이 호전되는 기도 가역성을 증명하거나, 메타콜린이나 히스타민 기관지유발시험으로 기관지과민성을 증명하면 된다. 그런데 기침이형 천식 환자의 기관지과민성은 전형적인 천식에 비하여 상대적으로 낮은 편이며, 대부분의 환자에서 기저치 폐기능이 거의 정상범위에 있기 때문에 기도폐쇄의 가역성을 확인하기도 쉽지않다. 즉, 기침이형 천식에서 나타나는 이상소견은 전형적인 천식에서 나타나는 이상소견과 비교하면 비교적 경한 편이다. 그러나 이러한 이상소견의 정도 차이와 기침의 심한 정도는 비례하지 않아, 호흡곤란을 호소하는 천식 환자보다 기침이형 천식에서 나타나는 기침을 조절하기가 더 쉽지 않은 경우가 많다.

 기침이형 천식의 가장 효과적인 치료약제는 스테로이드제제로, 보통 흡입용 스테로이드제제 사용으로 충분한 호전을 관찰할 수 있으며 필요한 경우 기관지확장제, 류코트리엔조절제 등을 함께 사용할 수 있다. 기침이 있는 환자에서 기관지과민성이 있다고 기침이형 천식으로 확진할 수는 없으며, 천식 치료로 기침이 호전되어야 기침이형 천식으로 확진할 수 있다.

 기침이형 천식 환자의 일부는 시간이 경과되면 천명음이 나타나는 전형적인 천식으로 진행한다. 흡입용 스테로이드치료를 하지 않는 성인 기침이형 천식 환자의 약 30~40%가 전형적인 천식으로 진행한다. 특히 기관지과민성이 심하거나 객담 호산구증다증이 심한 경우, 또는 아토피 상태인 경우 전형적인 천식으로의 진행이 높으며, 흡입용 스테로이드 치료를 하면 전형적인 천식으로의 진행을 줄일 수 있다. 일반적인 천식에서와 마찬가지로 치료를 중단하면 기침이 재발할 수 있다.

3. 호산구성 기관지염(Non-asthmatic eosinophilic bronchitis, NAEB)

 호산구성 기관지염은 기침 외 다른 천식 증상이나 가역적인 기도 폐쇄의 증거가 없고, 메타콜린이나 히스타민 유발시험 음성으로 기관지과민성이 없으면서 기도에 호산구성 염증을 보이는 질환이다. 유도 객담검사가 활발해지면서 천식과 유사하게 객담에서 호산구가 증가되나 천식의 특징인 기관지과민성이 없는 질환이 새로 확인되어 호산구성 기관지염으로 명명되었다. 실제로 만성기침 환자를 대상으로 유도객담검사를 시행하면 약 13%의 환자가 호산구성 기관지염으로 진단된다고 한다. 아토피 환자뿐만 아니라 아토피가 아닌 경우에도 나타나며 화학물질 노출에 의하여 직업성으로도 나타날 수 있다. 호산구성 기관지염은 기관지과민성은 없으나 기침 감수성이 증가되어 있으며, 기도의 호산구성 염증에 의하여 기침 감수성이 증가된 것으로 이해하고 있다.

 표 2에 전형적인 기침, 기침이형 천식 및 호산구성 기관지염을 비교하였다.

 호산구성 기관지염의 진단은 만성기침의 다른 원인들을 배제한 후에 하기도의 호산구성 염증을 증명하는 것이다. 기도의 염증은 유도객담 검사나 기관지 내시경 검사 시 기관지세척을 통해 평가하는데, 유도객담 검사가 많이 이용된다.

 치료는 천식 치료와 유사하여 흡입용 스테로이드제제를 이용한 항염증 치료와 원인으로 생각되는 흡입 항원이 있을 경우 회피요법을 병행하는 것이다. 치료 반응은 환자 증상의 호전과 유도객담 검사에서 호산구 수치의 감소로 평가할 수 있다. 호산구성 기관지염 환자의 약 10% 정도는 전형적인 천식으로 발전하거나, 만성적인 기도 폐쇄가 나타난다.

4. 만성 기관지염

 2년 이상 연속적으로 3개월 이상의 객담과 기침이 있고, 만성기침의 원인으로 후비루증후군, 기관지천식, 기관지확장증들이 배제된 경우 진단이 가능하며 담배를 비롯한 기도자극물질에 노출된 병력이 대부분의 환자에서 관찰된다. 특히 흡연자에서 가장 흔한 만성기침의 원인 질환으로 여겨지고 있으나 병원을 찾지 않는 경우가 많으며, 만성기침 환자들의 약 5%가 만성 기관지염에 의해 발생한다.

 치료는 담배 등과 같은 기도자극물질에의 노출을 피하는 것이며 흡연을 중지하면 대개 4주 이내에 증상이 호전될 수 있다.

5. 기관지확장증

 기관지벽의 파괴로 인해 기관지가 비가역적으로 확장되어 있는 상태로 분비물의 저류와 이차적인 감염이 문제가 되며, 국내에서는 결핵 후 발생하는 기관지확장증이 흔하다.

 만성기침과 함께 하루 30 ml 이상의 농성 분비물이 수반되면 일차적으로 의심되나 상당수에서 건성 기침을 호소하기도 한다. 흉부 방사선 소견상 90%에서 진단이 가능하고, 고

해상 흉부단층촬영으로 단순 흉부 방사선검사에서 발견하지 못한 기관지확장증을 진단할 수 있다.

6. 기타

 기도 질환으로 분류할 수는 없으나 기도 내에 이물질이 있거나 기관지 내 결핵 등이 있어도 기침을 할 수 있다.


만성기침의 진단 및 치료에서의 주의사항

 한 환자에서 만성기침을 일으키는 원인 질환이 두 가지이상 존재할 수 있다. 만성기침의 주된 원인 질환인 비부비동염이 천식 환자의 약 80%에서 동반되며, 위식도역류도 천식 환자에서 자주 관찰된다. 이러한 사실은 만성기침을 일으키는 원인 질환이 동시에 존재할 수 있음을 시사한다. 따라서 원인 질환을 찾아 적절한 치료를 하였음에도 기침이 잘 조절되지 않는다면 다른 질환이 동반되어 있을 가능성을 항상 고려해야 한다.

 만성기침의 치료는 기침의 원인을 정확히 진단하고 원인질환에 대한 근본적인 치료를 하는 것이 가장 중요하며, 기침 억제제를 이용한 대증요법은 효과적이지 않다. 본 난 및 다음 부분에서 함께 다루는 만성기침의 원인에 대한 체계적인 접근 및 검사를 시행하면 대부분의 경우 그 원인을 찾을 수 있으며 좋은 치료 성적을 얻을 수 있다. 실제로 만성기침 환자의 약 80~100%에서 원인을 찾을 수 있으며, 85% 이상에서 성공적으로 치료를 할 수 있다. 그러나 일부 환자에서는 외부 자극에 대한 신경 역치가 낮아지고 기침 감수성이

증가되어 있어, 원인 질환에 대한 치료를 해도 기침이 효과적으로 멈추지 않을 수 있다. 이런 경우에는 원인 질환에 대한 치료와 함께 말초 수용체 또는 기침 중추에 작용하는 진해제를 함께 사용해야 한다. 진해제에 대한 자세한 설명은 본 특집의 마지막 부분에 자세히 기술되어 있다.


Stimuli

Physical

Chemical

Mechanical

                 ⇩

                 ⇩

Cough Receptor

Nasal cavity, sinus, pharynx

Larynx, bronchus

Pleura, diaphragm

Esophagus

                 ⇩

                 ⇩

Sensory afferent nerve

Vagus N

Superior laryngeal N

Recurrent laryngeal N

                 ⇩

                 ⇩

Brain stem cough center

Unconscious cough reflex

Cerebral cortex

Conscious cough control

                 ⇩

                 ⇩

Efferent nerve

Muscle contraction

Cough

Figure. 1. Schematic presentation of cough reflex. Various stimuli

trigger cough receptors linked to CNS cough center through

afferent nerves. Efferent pathways coordinate the muscle response

leading to a cough.


Table 1. Common airway disorders associated with chronic cough in adult

Cause

Treatment

Upper airway cough syndrome

 

   Allergic rhinitis

Allergen avoidance, INS, 2nd H1 blocker,

LTRA

   Nonallergic rhinitis

1st H1 blocker+decongestant or INA

   Vasomotor rhinitis

INA

   Chronic rhinosinusitis

INS, Antibiotics, LTRA

Asthma or cough variant asthma

ICS, Bronchodilator

Non-asthmatic eosinophilic bronchitis

ICS

Chronic bronchitis

Quit smoking, Irritant avoidance,

anticholinergics

INS, intranasal steroid; INA, intranasal anticholinergics; LTRA, leukotriene receptor antagonist; 1st H1 blocker, first generation antihistamine;

2nd H1 blocker, second generation antihistamine; ICS, inhaled corticosteroid.


Table 2. Characteristics of eosinophilic airway disorders causing chronic cough

 

Classic asthma

CVA

NAEB

Symptoms

cough, dyspnea, wheeze

cough

cough±upper airway symptoms

Airflow limitation

+

±

-

Airway hyperresponsiveness

+ to ++

+

-

Cough hypersensitivity

- to ↑

- to ↑

Bronchodilator response

+

+

-

Corticosteroid response

+

+

+

Progress to classic asthma

 

30%

10%

Sputum eosinophilia

usually

usually

always

CVA, cough variant asthma; NAEB, non-asthmatic eosinophilic bronchitis.