고혈압의 최근 치료지침

(2010.11.23일)

 고혈압은 순환기 질환 중에서 가장 흔히 보는 질환으로 생활 수준이 향상되고 평균수명이 연장됨에 따라 점차 증가하고 있다. 우리 나라 성인의 고혈압 유병률은 약 15 - 20%로 추정하고 있다. 관상동맥질환과 뇌혈관질환의 중요한 원인질환으로서 고혈압을 치료하면 뇌졸중 및 관상동맥질환으로 인한 사망률이 현저히 감소한다.

혈압이 높을수록 동맥경화증이 빨리 진행하며, 심혈관계 합병증이 발생할 가능성이 높다. 합병증으로는 진행성-악성 고혈압, 뇌출혈, 심부전, 신경화, 대동맥 박리증, 관상동맥질환, 급사, 부정맥, 혈전성 뇌경색, 말초혈관질환 등이다.

뇌졸중, 관상동맥질환, 심부전, 말기신장질환 등의 발생에 고혈압이 중요한 역할을 한다는 점을 고려하면, 이들 질환을 예방하거나 줄일 수 있는 가장 첩경의 하나는 동반된 고혈압을 빨리 찾아 적절하게 치료하는데 있다. 고혈압치료에 있어 과거와 크게 다른 점의 하나는 혈압상승의 정도만이 아니라 개개인에 동반된 심혈관계질환의 위험인자와 고혈압 관련 합병증을 함께 고려한 총체적 위험도를 평가하여 그것에 따라 치료 개시시점 및 강도를 정해야한다.

고혈압을 치료하지 않으면 약 50%에서는 관상동맥질환이나 심부전증으로, 약 33%에서는 뇌졸중(바람기)으로, 10 - 15%에서는 신부전으로 사망한다.

♥혈압분류 :

*1999년 WHO/ISH 분류

분 류

수축기혈압

이완기혈압

최적혈압

<120

<80

정상혈압

120-129

80-84

높은정상혈압

130-139

85-89

1기 고혈압(경도)

140-159

90-99

2기 고혈압(중등도)

160-179

100-109

3기 고혈압(중증)

≥180

≥110

고립성수축기고혈압

≥140

<90

환자의 수축기 혈압과 이완기 혈압이 서로 다른 범주에 속할 경우에는 보다 높은 범주를 적용한다. 고립성 수축기 고혈압도 수축기 혈압 수치에 해당하는 범주에 따라 등급을 나눌 수 있다(1,2,3기)

*2003년 JNC-7차보고서의 18세이상의 분류(미국합동위원회)

 

수축기혈압

이완기혈압

(비고)6치보고서에서의분류

정상혈압

<120

<80

적정혈압

고혈압전단계

120-139

80-89

정상혈압(120-129/80-84)

높은정상혈압(130--139/85-89)

1기 고혈압

140-159

90-99

1기 고혈압

2기 고혈압

≥160

≥100

2기 고혈압(>140-159/100-109)

3기 고혈압(≥180/≥110)



치료목표 및 목표혈압:

 고혈압환자의 1차 치료목표는 고혈압 관련 심혈관계 합병증의 발생과 이로 인한 사망률을 최대로 감소시키는데 있어, 먼저 상승된 혈압을 낮추어야 한다. 심혈관질환의 발생위험과 혈압수치 간의 관계는 하한 수준 없이 연속적이어서 혈압하강의 정도는, 환자가 중년이하거나 당뇨병이 있는 경우는 혈압을 정상 혹은 적정으로 정의된 수준(130/85 mmHg 미만), 그리고 고연령 환자에서는 적어도 높은 정상 수준(140/90 mmHg 미만)으로 낮추는 것이 바람직하다. 1차 치료목표를 달성하기 위해서는 혈압하강 외에도 흡연, 고콜레스테롤혈증, 당뇨병 같은 교정가능한 심혈관질환 위험인자, 그리고 표적장기 손상이나 뇌졸중, 심근경색, 신장질환 같은 동반 합병증 등이 있다면 그것에 대해서도 적절한 조치를 함께 취해야 한다.

♥심혈관사고 위험등급 평가 : 고혈압치료 시작과 치료강도를 결정함에 있어 강조되어야 할 것은 환자 개개인의 심혈관사고 발생 위험도의 평가이다. 위험도 평가 방법에는 WHO와 ISH(International Society of Hypertension) 방법이 다소 복잡하지만 좀더 구체적이어서 그것을 소개하면 다음과 같다. 즉 고혈압의 정도와 심혈관질환 위험인자 갯수, 그리고 표적장기 장애 및 동반된 질환내지 합병증 유무에 따라 개개인의 사고발생 위험도를 저위험군, 중등도 위험군, 고위험군 및 최고위험군 4군으로 나누었다. 각 군에서 향후 10년안에 주요 심혈관사고(예: 사망, 비치명적 뇌졸중 및 심근경색)의 발생 위험율은 저위험군은 15%미만, 중등도 위험군은 15-20%, 고위험군은 20-30%, 그리고 최고위험군에서는 30% 이상이다.

평가된 개개 환자의 위험등급에 따라 개별적인 치료목표를 설정해야 한다. 이러한 목표 달성을 위해서는 약물요법에 의한 혈압하강 외에도 비약물 요법, 즉 금연, 저염식, 절주, 규칙적 운동, 체중조절 등과 같은 생활양식 개선과 다른 위험인자나 동반된 질환과 합병증에 대한 치료를 포함한 포괄적 계획을 수립해야 하며, 위험등급에 따라 치료시기와 강도를 결정한다.

♥고혈압환자에서 심혈관계 위험도의 층별화 인자들 :

1) 주 위험인자 : 흡연, 고지혈증, 당뇨병, 60세 이상의 고령, 성별(남자 및 폐경기 여자), 심혈관질환의 가족력(65세 이하의 여자, 55세 이하의 남자)

2) 표적장기 장애(TOD) 및 임상적 심혈관질환(CCD) : 심장병(좌심비대, 협심증, 심근경색증병력, 관동맥 재관류병력, 심부전), 뇌졸중 또는 일과성 뇌허혈발작, 신장병, 말초동맥질환, 망막증 *TOD=target organ damage : CCD=clinical cardiovascular disease

♥위험인자 층별화와 치료 :

높은 정상 : 130 - 139/85 - 89

생활요법

1단계 : 140 - 159/90 - 99

생활요법(최장 1년까지)

2∙3단계 : 160/100 이상

약물요법

1) A 위험군 : 위험인자(-), TOD(-), CCD(-)


높은 정상 : 130 - 139/85 - 89

생활요법

1단계 : 140 - 159/90 - 99

생활요법(최장 6개월까지)

2∙3단계 : 160/100 이상

약물요법

2) B 위험군 : 1개 이상의 위험인자(당뇨병 제외), TOD(-), CCD(-)


높은 정상 : 130 - 139/85 - 89

약물요법

1단계 : 140 - 159/90 - 99

약물요법

2∙3단계 : 160/100 이상

약물요법

3) C 위험군 : TOD/CCD 및/또는 당뇨병, 다른 위험인자 유무와는 무관


비약물요법(생활요법):

 생활개선요법은 적은 비용으로 부작용 없이 고혈압을 예방하며 치료할 수 있고, 심혈관계질환의 위험요소를 감소시킬 수 있으므로 고혈압 환자 뿐 아니라 높은 정상 혈압 환자에서 적극적인 생활요법이 중요하다. 생활요법으로 혈압을 충분히 강하시키지 못할 때도 강압제를 병용하면 약물의 효과를 증대시켜 사용약물의 종류와 용량을 줄일 수 있다. 한가지 보다는 여러 가지를 복합해서 사용하는 것이 더욱 효과적이다.

1) 금연: 혈압이 같은 사람들 중에서 담배를 피우는 경우에 뇌졸중이나 관상동맥질환의 발생이 2 - 3배 이상 높다. 담배를 끊으면 이러한 위험이 급속하게 감소함으로 금연해야 하며 금연 후에 체중증가를 방지하기 위한 노력이 필요하다. 실제로 흡연 후에는 약 15~30분간 혈압이 상당히 사승되는 것이 알려져 있다.

2) 체중감량: 혈압강하의 효과를 보기 위해서는 적어도 4 kg 이상의 체중을 감량해야 한다. 칼로리의 섭취를 줄이고 신체활동을 증가하여 체중감량을 위해 계속 노력해야 한다. 체중을 1kg 감량하면 혈압이 1.6/1.3 mmHg 감소되는 것으로 알려져 있다.

3) 소금섭취 감량: 소금의 과다섭취는 고혈압의 원인중 하나로 알려져 있다. 선진국이나 우리 나라처럼 국과 반찬을 짜게 먹는 사회에서는 소금이 중요한 고혈압의 원인이다. 고혈압이 생기면 소금을 적게 먹어야 하고, 소금을 줄이면 줄일수록 혈압의 감소도 크다. 노인이나 흑인에서 혈압강하효과가 크며, 이뇨제와 베타차단제에 의한 혈압강하효과를 증가시키고 좌심실비대가 호전된다. 또한 골다공증과 신장결석을 예방한다.

실제로 한국인의 하루 염분섭취는 약 20 mg이상으로 알려져 있다. 그러나 식염섭취를 약 5 mg이하로 감소시키면 혈압이 4.9/2.6 mmHg 감소하는 것으로 알려져 있다/

4) 포타슘(K=칼륨) 섭취: 식사성 K의 대량 섭취는 고혈압의 발증을 예방하고 고혈압 환자의 혈압조절에 도움을 줄 수 있다. K의 섭취부족은 혈압을 올릴 수 있다. 그러므로 신선한 야채와 과일 등 K이 많이 들어 있는 음식을 섭취하는 것이 좋다.

5) 음주: 음주는 고혈압의 중요한 위험인자이며 약물치료의 효과를 감소시킬 뿐 아니라 뇌졸중의 위험인자이기도 하다. 적당한 양의 알콜(하루 30 cc)은 혈액순환을 좋게 하며 관상동맥질환의 예방효과도 있다하나, 적당한 양의 알콜을 섭취하는 것은 금주하는 것보다 훨씬 더 어렵다.

6) 운동: 유산소운동을 하는 동안에 수축기혈압은 올라가지만, 규칙적으로 운동을 계속하면 안정시 혈압은 내려간다. 그러나 운동을 하지 않던 사람이 갑자기 심한 운동을 하면 관상동맥질환이 발생할 가능성이 많으므로 서서히 운동량을 늘려나가야 한다. 중등도의 신체활동 즉, 일주중 매일 30 - 45분의 속보로 혈압은 낮아진다.

7) 기타: 칼슘 섭취의 증가는 혈압을 낮추기도 하나 효과는 미미하다. 고혈압을 치료하거나 예방할 목적으로 칼슘을 많이 먹을 필요는 없다. 적정량을 섭취하는 것이 중요하다.

 카페인은 혈압을 급격히 올리는 수도 있으나, 지속적으로 섭취할 경우에는 혈압에 거의 영향을 미치지 않는다.

 최근의 연구에 의하면 사회적 스트레스가 고혈압, 관상동맥 질환 그리고 심혈관계 질환에 의한 사망률을 높이는데 주요한 원인으로 보고되고 있다. 3,000명의 유럽 성인을 대상으로 한 연구에 따르면, 수년에 걸친 만성적인 스트레스는 3 내지 7년 동안 추적 조사한 결과 높은 혈압발생과 연관이 있는 것으로 조사되었다. 이러한 결과는 미국 젊은 성인에서의 관상동맥 질환의 리스크 발생을 연구한 CARDIA연구에서도 재차 확인되었다. 즉, 조급함과 시간에 압박을 받는 등의 스트레스가 15년 후의 고혈압 발생에 영향을 미친다는 것이다. 또한, 52개국 24,767명을 대상으로한 INTERHEART 연구에서도 심근경색이 만성 정신사회적 스트레스와 연관이 있다고 보고하였다.

 급성 스트레스에 대한 반응은 교감신경계와 시상하부-뇌하수체-부신피질 축을 통해서 유발되어 심박출량, 심박수, 말초 저항의 증가가 뒤따르게 된다. 만성 스트레스는 지속적으로 교감 신경계와 시상하부-뇌하수체-부신피질 축을 과흥분시킴으로써 만성적으로 혈압 상승을 가져오게 된다. 따라서 이러한 스트레스와 고혈압 간의 연관성을 근거로 이완요법, 명상요법, 혹은 바이오피드백, 스트레스 조절 훈련 등과 같은 스트레스 감소 프로그램(stress reduction program)이 소개 되어왔다. 이완요법의 목적은 환자로 하여금 정신적 그리고 육체적인 이완을 유도하는 것이다. 이완요법의 구체적인 예로 점진적 근육이완법과 신체 감각에 정신을 집중하고 자기 암시를 통해 자신을 이완시키는 자율 훈련법(autogenic training)을 들 수 있다. 명상요법은 내적인 자기 인식과 평온함을 유지시키는 것을 목적으로 하고 있으며, 명상요법 중 가장 폭넓게 연구되고 있는 것이 초월 명상(transcendental meditation)이다. 초월 명상은 사고가 초월되고 마음속에서 순수 인식을 경험하는 상태가 될 때까지 주의력을 점진적으로 미세한 사고의 상태로 가져가는 과정이다. 다른 명상요법의 경우 묵상이나 집중의 한 형태, 그리고 명상훈련을 포함한다. 바이오피드백은 근 긴장도, 피부 온도, 피부 전도 수준, 혹은 혈압과 같은 이완 상태를 나타내는 생리적 지표에 대해 모니터링 하는 전자 장비를 사용하며, 단순 바이오피드백과 이완 훈련을 결합한 이완보조 바이오피드백이 있다.

 스트레스 감소 프로그램에 대한 메타 분석을 실시한 최근보고에 따르면, 단순 바이오피드백, 이완보조 바이오피드백, 점진적 근육 이완법 그리고 스트레스 조절 훈련 등은 높은 혈압을 저하시키는데 있어 통계적 유의성을 보이지 못했다. 초월명상의 경우 유의한 혈압 감소 효과(수축기혈압 -5.0 mmHg, 이완기혈압 -2.8 mmHg)를 나타내고 있기는 하나 대상환자, 시행방법과 기간에 따라 결과가 다르게 나타나므로 고혈압의 예방 및 치료에 있어 도움은 될 수 있으나 표준치료법으로 추천하기에는 추가적인 연구가 더 필요하다.

 고혈압의 치료방법으로 연구되고 있는 다른 방법 중 하나는 바로 침술(acupuncture)이다. 침술의 효과는 내인성 아편양 물질, GABA 그리고 세로토닌과 관련된 대뇌의 교감신경억제 시스템을 활성화에 기인하는 것으로 보고되고 있으며, 몇몇 연구에서 침술이 엔도셀린-1, 레닌, 알도스테론, 그리고 안지오텐신 II와 같은 혈압 조절 인자를 변화시킨다고 하였다. 그러나 침술의 효과는 아직까지 상반되는 결과가 보고되고 있다. 최근 침술의 혈압 강하 효과에 대한 11개의 무작위대조군 실험을 메타분석한 결과에 따르면 침술이 혈압을 낮춘다는 결론은 아직 명확히 내리기 어려우며, 보다 제대로 디자인 되어진 실험이 요구되어진다고 보고하였다.

 약초를 이용한 한방치료와 여러 가지 보충제제들이 고혈압 환자들 사이에서 사용되어지고 있으나 이러한 치료에 대한 효과 및 안전성을 보장할 만한 연구결과는 아직 명확하게 나와 있지 않다. 반면, 보충제제로서의 칼륨의 복용은 혈압 강하 효과가 있는 것으로 확인되고 있으며 무작위 대조군 실험에 대한 메타분석 결과, 칼륨제제의 복용은 수축기혈압을 3 mmHg, 이완기혈압을 2 mmHg 낮추었으며 JNC-7에서 식이 형태의 칼륨 섭취를 권고하고 있다. 그러나 칼슘의 섭취는 혈압과는 연관이 없는 것으로 보고되고 있고, 어유(fish oil)의 혈압에 대한 효과는 총 1,356명의 환자를 대상으로 한 31개의 무작위 대조군 실험에 대한 메타 분석에서 오메가 3 지방산을 섭취한 결과 수축기혈압은 0.66 mmHg, 이완기 혈압은 0.35 mmHg 낮추었다는 결과가 보고되었다.

 결론적으로, 스트레스 감소 프로그램이나 침술 및 자연요법과 같은 대체의학에 관해서도 역시 철저한 과학적 검증을 통해 환자들로 하여금 명확한 의료 서비스 선택의 기준을 제시해 줄 필요가 있다.

약 물 요 법:

약물치료 시작시기: 나라마다 다르다. 1996년 WHO와 ISH에서는 3 - 6개월간 경과를 관찰후 계속 혈압이 160/95 mmHg이상이면 약물치료를 시작하도록 권하고 있다.

 고위험군과 최고위험군 환자에 대해서는 생활양식 개선과 더불어 약물치료가 즉각 시작되어야 한다. 중등도 위험군 환자에서는 3-6개월간 혈압 관찰과 함께 생활양식 개선을 시행하여 목표혈압 140/90 mmHg에 못 이르면 약물치료를 시작한다. 저위험군 환자에 대해서는 생활양식 개선을 6개월에서 길게는 1년간 시행하며 역시 목표혈압에 도달되지 못하면 약물치료를 개시한다. 그러나 수축기압 140-149 mmHg, 확장기압 90-94 mmHg인 경계역 고혈압환자는 예외로 하며 생활양식 개선을 지속하도록 한다.

 특히 혈압치가 높은 정상 수준(130-139/85-89 mmHg)이면서 당뇨병, 신부전 혹은 심부전을 동반한 환자에서는, 적극적인 약물치료가 신부전에서는 신기능의 감소속도를 늦추고 심부전에서는 심기능을 개선시키는 것으로 알려져 이들 환자에서는 혈압이 많이 높지 않아도 조기에 약물치료가 고려되어야 하며 목표혈압은 더 낮추어 130/85 mmHg 이하로 한다.

 약물치료로 혈압을 낮추면 심혈관계 질환의 이병률과 사망률을 감소시키고 뇌졸중, 관상동맥질환, 울혈성 심부전, 신장질환의 진행, 및 더 심한 고혈압으로의 진행을 방지하여 모든 원인의 사망률을 줄일 수 있고 노인 고혈압 환자에서도 고혈압의 약물치료로 관상동맥질환을 감소시키고 있다.

♥약물치료의 원칙: 강압제는 복용방법이 간단하고 약가가 저렴하며 다수의 환자에게 투여하여 강압효과가 인정되고 심혈관계질환의 예방효과가 있으며 부작용이 적고 기존의 질환이나 이상소견을 개선시키거나, 악화시키지 않는 약이어야 한다. 또한 혈역학적으로 말초혈관저항을 감소시키면서 심박출량에는 큰 변화를 일으키지 않아야 한다. 응급환자가 아닌 경우에는 혈압을 서서히 낮추어야 한다. 혈압을 갑자기 160/110에서 140/85로 떨어뜨리면 뇌혈류의 감소가 일어나 뇌허혈을 유발하며, 또한 중요장기의 혈류량을 감소시켜 피곤, 기립성 저혈압, 발기불능, 심근허혈증상의 유발 등 부작용이 올 수 있다.

강압제는 부작용을 줄이기 위해 최소용량부터 사용한다. 대체로 약의 용량에 비례하여 혈압 강하폭이 증가하지만, 어떤 환자에서는 약에 대한 반응이 크기 때문에 소량으로도 쉽게 조절된다.

 특정 약물에 관계없이 항고혈압제 사용에는 몇 가지 원칙이 있다.

① 1일 1회 투약으로 강압효과가 24시간 지속될 수 있는 약제를 선택 : 순응도를 높이고, 혈압조절이 부드럽고 일관되어 심혈관계 합병증을 줄일 수 있다.

② 부작용을 고려하여 최소 권장용량으로 시작. 잘 견디면 서서히 증량한다.

③ 부작용을 최소화하면서 강압효과는 최대화하기 위해 적절한 약물을 병용한다. 기존 약제의 증량보다 두 번째 약을 소량 추가한다. 약을 추가할 때는 하나씩 추가한다. 모두 소량씩이어서 부작용을 최소화 할 수 있다. 최근 미국과 유럽에서는 두 약제를 혼합하여 만든 복합제제의 사용이 늘고 있다.

④ 약에 반응이 없거나 부작용이 있으면 다른 종류의 약으로 바꾼다.

⑤ 약은 아침에 일어나자마자 복용한다 : 기상과 더불어 혈압이 갑자기 상승하는 것을 방지한다.

♥고혈압 약제의 선택:

 비교적 자주 사용되는 것은 이뇨제, 베타차단제, 칼슘길항제, ACE억제제, agiotensinⅡ수용체차단제(ARB), 알파차단제, 알파-베타차단제이며 그밖에 reserpine, methyldopa, hydralazine, minoxidil이 아직도 일부에서 사용되고 있다.

 고혈압 치료를 시작할 때 첫 약제의 선택은 매우 중요하다. 180/110 mmHg 미만의 경우에는 한가지 약물로 시작한다. 오랜 기간 추적 관찰한 연구결과 이뇨제와 베타차단제만이 심혈관 유병률과 사망률을 낮추는 것이 증명되어 1997년 미국 JNC-6(제6차 미국 국립연합 고혈압 위원회)의 보고에서는 첫 고혈압 약물로 추천되었다. 1996년 WHO의 보고에서는 이뇨제, 베타차단제, 전환효소억제제(ACEI), 칼슘길항제, 알파차단제 등의 5가지 계열의 약물이 모두 권장되었고, 또한 단계적 치료법보다는 성별, 나이, 동반된 질환 및 위험인자를 고려하여 약제를 선택하는 개개인별 치료를 추천하고 있다.

 최근의 ASCOT 연구에 따르면 기존에 많이 처방되던 이뇨제와 베타차단제의 병합투여보다 perindopril/amlodipine이 심혈관계 질환의 이환율 및 사망률을 더욱 낮추고 당뇨병 발병 예방에 효과가 더욱 뛰어난 것으로 나타났으며, 심혈관질환이나 표적장기손상이 있으면서 항고혈압제를 투여하고 있거나 수축기혈압이 160 mmHg 이상인 55세 이상의 환자를 대상으로 한 ACCOMPLISH 연구에서도 benazepril/amlodipine 병합투여군이 benazepril/thiazide 병합투여군에 비해 혈압조절도 우수하고 심혈관 이환율과 사망률을 유의하게 낮추었다. 따라서 과거부터 많이 사용해오던 이뇨제를 근간으로 하면서 베타차단제나 ACEI를 병합하여 고혈압을 치료하는 방법보다는 칼슘차단제와 RAS 억제제의 새로운 항고혈압제들의 병합이 혈압조절과 합병증 예방 및 예후에 유리하다.

 일단 고혈압약을 투여하면 평생 투여하는 것이 원칙이다. 간혹 일년 이상 혈압이 정상을 유지할 때 약을 끊는 경우가 있는데 대부분 6 - 12 개월 내에 재발하는 것으로 알려져 있다.

 모든 종류의 약물이 고혈압치료의 시작과 유지에 적합하지만, 약물 특유의 작용기전과 부작용으로 특정 환자군에 특이한 장점과 단점이 있다. 약제를 선택할 때에는 여러 요인 예를 들면 ① 약물의 부작용, ② 고지혈증, 당뇨병 같은 위험인자 동반 유무, ③ 표적장기 장애나 심근경색, 심부전 같은 심혈관계 합병증 동반 유무, ④ 특정약물과 기존의 다른 동반 질병 혹은 그 치료약과의 관계, ⑤ 환자의 삶의 질, ⑥ 환자의 경제적 능력 등을 고려해야 한다.

*이뇨제 : 비교적 저렴하면서도 강압효과가 가장 효과적인 것 중의 하나이다. 저칼륨혈증, 내당능장애, 심실기외수축, 발기부전 등과 같은 부작용은 고용량(예, hydrochlorothiazide, 1일 50-100 mg)과 관계있다. 이뇨제 사용환자에서 가끔 보이는 심장급사가 K-보존 이뇨제 병용으로 줄일 수 있을 지에 관해서는 더 많은 연구가 필요하다. 이뇨제는 수축기 고혈압이 있는 노인과 흑인에 특히 추천된다. 용량은 hydrochlorothiazide 경우 1일 12.5-25 mg의 저용량이 바람직하며 타 약제와 병용시는 1일 6.25 mg의 소량으로도 강압효과를 높인다.

최근의 연구에 의하면 알도스테론의 인체에 대한 정상 생리 기능 이외의 심혈관계에 미치는 역기능이 예상보다 많음을 보고하고 있다. 즉, 고혈압을 비롯하여 심장과 혈관의 섬유화, 관의 괴사 및 염증, 내피세포 기능의 손상, 좌심실비대, 울혈성 심부전 그리고 부정맥 등을 일으키는 원인으로 대두되고 있다. 이러한 관점에서 볼 때 알도스테론의 작용을 억제함으로써 얻는 치료적인 이점은 클 것으로 생각된다.

*베타차단제 : 이뇨제와 마찬가지로 지금까지 가장 많이 연구된 약제의 하나로 안전하고 값이 싸며, 강압효과는 효과적이어서 단독은 물론 타 약물과 병용할 수 있다. 심부전에는 사용이 금지되었으나 최근, 심부전을 동반한 어떤 환자들에서는 아주 적은 양으로 시작하여 서서히 증량하면 도움이 될 수 있다고 한다. 천식이나 폐쇄성 기도질환, 말초혈관질환, 2도이상의 방실차단 등이 있는 환자에서는 사용하지 말 것이며. 심근경색이나 안전형 협심증을 동반한 예에는 추천되나 이형협심증 환자에서는 증상을 악화시킬 수도 있다.

 베타차단제는 수년간 단일 제제 혹은 다른 제제와 병용하여 항고혈압제로 상용되어져 왔다. 그러나 고전적인 베타 차단제의 고혈압 환자에서의 이환율과 사망률에 대한 효과에 대해 아직 명확한 결론을 내리지 못하고 있으며, 합병증이 없는 고혈압 환자에서의 사용은 현재까지 논란이 되고 있다.

 최근 제3세대 베타차단제로서 혈관이완성 알파-베타차단제인 carvedilol과 nebivolol 등이 소개되고 있으며, 이들의 임상에서의 효능 및 안전성이 확보되고 있다. 이전의 베타차단제와는 달리 carvedilol은 심박출량을 유지시키고, 심박수에 거의 영향을 주지 않으며, 혈관의 저항성을 감소시킴으로써 효과적으로 혈압을 낮춘다. 또한 몇몇 연구에 따르면 carvedilol은 혈당조절, 인슐린 민감성 그리고 지질 대사와 같은 대사관련 요소에 대해서도 유익한 효과를 나타낸다고 보고하고 있다. 즉, carvedilol과 같은 혈관이완성 베타 차단제는 기존의 베타차단제가 가지고 있던 혈역학적 혹은 대사와 관련된 부작용을 효과적 낮춘 강압제이다. Nebivolol은 심장 선택성(cardioselective) 베타-1 수용체 차단제일 뿐만 아니라 내피의존성 혈관확장물질인 일산화질소(NO)의 양을 증가시켜 carvedilol과 유사하게 심박출량을 유지시키면서 심박수와 말초혈관저항성을 감소시킴으로써 효과적으로 혈압을 낮추며, 대사관련 부작용은 거의 없는 편이다.

*ACE 억제제(ACEI): 비교적 안전하면서 강압 효과는 타 약제와 대체로 비슷하다. 특히 심부전 환자에서 유병률과 사망률을 낮추고 또한 신부전의 진행을 지연시킬 수 있어 좌심실기능장애나 심부전, 신부전이 동반된 예에 1차로 추천된다. 신부전 환자에 사용할 경우 혈청 크레아티닌(Cr)이 3 mg/dl 이상일 때 주의가 요망되며, 목표혈압은 단백뇨가 1일 1 gm 미만 에서는 130/85 mmHg 이하, 1 gm 이상은 125/75 mmHg 이하가 바람직 하다. 부작용으로 가장 빈번한 것은 마른기침(여성 80%, 남성 50%)이며 혈관부종은 드물지만 치명적일 수 있다. 흑인에서는 효과가 적다. 아직까지 서양에서는 ACEI를 많이 사용하는 추세이며, 아시아인에게는 ARB가 좋다고 생각한다.

*칼슘길항제(CCB) : 크게 두 종류 즉 nifedipine, amlodipine같은 dihydropyridine(DHP)계와 verapamil, diltiazem으로 대표되는 non-DHP계로 나눌 수 있다. 약효의 발현속도 및 지속시간에 따라 속효성과 지속형(서방형) 제제로 나누며 강압효과는 모두 효과적이어서 널리 사용되고 있다. 고혈압성 위기 환자에서 빠른 강압을 목적으로 속효성 nifedipine을 설하 투여시 일관적이지는 않지만 부작용의 하나로 뇌허혈사고나 관상동맥사망(coronary sudden death)이 발생했다는 최근의 보고와 혈압하강의 정도와 하강속도 조절이 어려운 점등을 이유로 속효성 제제는 고혈압 치료에 사용을 금하고 있다. 그 밖의 부작용으로 제제간에 다소 차이가 있지만 잇몸증식, 발목부종, 홍조, 변비 등이 있다. 수축기 고혈압이 있는 노인이나 흑인에 특히 추천되며, amlodipine과 felodipine은 심장의 수축기능 장애가 없어 심부전 동반 환자에 사용이 가능하다.

*알파차단제 : 비교적 안전하면서 부작용이 적은 효과적인 강압제이다. 주되는 부작용은 기립성 저혈압이어서 투여전 선 자세에서의 혈압측정이 필수적이다. 전립선비대증, 이상지혈증 또는 내당능장애나 당뇨병이 있는 환자에 추천된다. 한편, 최근에는 알파-베타차단제(예, carvedilol)가 개발되어 고혈압과 심부전 치료에 많이 이용되고 있다.

*A II 수용체 차단제(ARB) : 고혈압 치료약물 중 가장 최근에 개발된 것으로 ACE억제제와는 혈역학적 효과가 유사하면서도 ACE억제제의 가장 흔한 부작용인 마른기침이 거의 없다는 것이 특징이다. 만성신장질환환자에서 ARB는 우수한 혈압강하효과뿐아니라 신장보호효과 또한 우수하다는 사실이 여러 임상연구들을 통해 잘 증명되고있다. ARB투여후 초기에 혈청 크레아친 수치가 증가하며 이후 사구체내압이 안정화되면서 신장보호효과가 나타난다. 요산을 유일하게 낮추는 효과있다. 신장보호효과를 위해 losartan 저용량을 사용하다가 100mg으로 증량하고, 경우에따라 ACE억제제를 추가한다.
ACE억제제가 Angiotensin II 합성을 차단하고, 다른 경로를 통해 생성된 Angiotensin II는 ARB가 차단함으로 두 약물의 병합요법이 더 효과적인 것으로 보여진다. 임상에서 주로 losartan 50mg을 투여하고 있는데 50mg과 100mg의 신장보호효과를 비교해볼 때 100mg이 더 우수하다고 밝혀졌다. 최적용량과 최대용량은 다르며 어떤 용량이 신장보호효과에 더 좋은 지는 향후 연구가 더 필요할 것이다. ACE억제제와 비교하여 만성심부전에 대해 동등한 효과가 있으면서 내약성은 더 우수하다. 좌심실 박출률이 40%이하인 심부전환자에서 ACE억제제의 단독요법보다는 ARB와의 병용요법이 보다 효과적이다.

ACE억제제와 ARB를 함께 사용하는 것은 거의 독에 가깝다. 병용시 ACE-2 유전자 발현이 나타나지 않은 게 원인이다. 이제는 벼용요법을 주장하던 사람들도 두 가지 약제를 함께 사용하지 말 것을 제안하고 있다.

*기타 약제: 교감신경억제제 대부분은 성가신 부작용 때문에 단독으로는 초치료에 사용되지 않는다. 다만 methyldopa는 아직도 임산부 고혈압 치료에, 그리고 reserpine은 값이 싸면서도 약효지속시간이 긴 장점이 있어 1일 0.05-0.1 mg의 소량 요법이 일부에서 사용된다. Reserpine 사용시 우울증이 생길 수 있어 이를 가족에게 일러두어야 한다. 직접혈관확장제인 hydralazine과 minoxidil은 부작용으로 빈맥, 두통, 염분 및 수분저류 등을 일으켜 역시 1차 약제로는 부적합하다.

고혈압 약제의 병용 요령:

 처음부터 두 가지의 약을 사용하는 경우가 있으나, 한가지 약으로 잘 조절되는 경우가 많고, 부작용이 나타날 경우 어떤 약에 의한 것인지 구별할 수가 없고, 혈압을 급하게 떨어뜨리는 것보다는 서서히 떨어뜨리는 것이 환자가 적응하는데 더 나으므로 처음 치료를 시작할 때는 대개 한가지 약을 사용한다.

 단독요법으로 효과가 없을 때는 다른 계통의 약으로 바꾸는 것이 좋다. 효과가 적은 경우에는 용량을 올리기보다는 다른 계통의 약을 추가하는 것이 좋다. 이렇게 함으로서 약의 부작용을 줄일 수 있다. 두 번째 추가하는 약의 선택은 주로 첫 번째 약의 성격에 좌우된다.   이뇨제의 적정한 사용과 병용약물의 검토가 필수적이다. 이뇨제가 일차약제로 사용되어야할 것인가에는 너무많은 논란이 있고 반드시 유일한 일차 약제일 수 없다는것이 지금의 견해인것은 사실이다 그러면 2제병합시에는 반드시 한가지가 이뇨제일 필요가 있는가에 대해서도 ACCOMPLISH연구의 결과를 보면 의심이 간다. 이 연구는 이뇨제와 ACE 억제제를 사용한 군과 ACE 억제제와 칼슘차단제를 사용한 군의 장기적 예후를 비교한 것이다. 놀랍게도 후자의 사용에서 우수한 심혈관보호효과가 있었다. 이러한 연구결과는 JNC 7차보고서의 권고와 상반되는 것으로 이뇨제가반드시 2제 병합에 포함되지 않아도 된다는 것을 시사하고있다.

 그러나 3제의 사용에는 반드시 한가지는 이뇨제이어야 하고 이러한 사용으로도 목표혈압에 도달하지 않는 고혈압을 저항성 고혈압이라고 정의한다. 특히 식사를 통한 염분의 섭취가 많은 한국인들에서는 RAS blocker를 사용하는 경우에는 이뇨제를 사용하여야 강압효과가 증가된다. captotril의 사용시 염분을 많이 섭취하면 강압효과가 현저히 감소되는 것으로 보아 국내에서는 이뇨제의 병합이 강압효과를 증가시키기 위해서 필수적임을 시사하고있다

 고위험군에서 초기에 강압작용이 클수록 심혈관질환의 발생이 적게 나타난다는 VALUE연구의 결과로 인해 유럽의 고혈압지침은 초기부터 병합투여를 권장하고 있다

 작용기전이 다른 두 가지 약제를 적은 용량으로 혼합된 약을 사용하면 강압효과를 증가시키고 용량의존성 약물부작용을 줄일 수 있다. 적은 용량의 이뇨제(예: 6.25mg의 hydrochlorothiazide)를 작용기전이 다른 약제와 동시에 투여하면 이뇨제의 부작용인 대사성 부작용 없이 강압효과를 촉진시킬 수 있다. 적은 용량의 전환효소억제제(ACEI)와 nondihydropyridine 계통의 칼슘길항제(Diltiazem, Verapamil)를 동시에 사용하면 각각 사용하는 것보다 단백뇨를 줄일 수 있다.

 약물의 효과를 극대화시키기 위해 세 가지 이상의 약을 투여하는 경우도 있다. 이 경우에 세 번째 또는 네 번째의 약도 이전의 약과 기전이 다른 약을 투여해야 한다. 대부분 추가한 약에 의한 효과는 비슷하나 전환효소억제제(ACEI)를 추가할 때 효과가 가장 좋다. 2차 약제의 추가로 혈압이 잘 조절되면 1차 약물을 빼는 것도 고려해 볼 수 있다.

이뇨제

베타차단제, 전환효소억제제, 알파차단제

베타차단제

알파차단제, 칼슘길항제(DHP=Felodipine, Amlodipine, Nifedipine 등)

전환효소억제제

칼슘길항제

***좋은 병합요법:


베타차단제

칼슘길항제(non-DHP=Verapamil, Diltiazem)

베타차단제

전환효소억제제--기관수축증가

칼슘길항제

이뇨제--강압효과가 보고되고있다

***평가가 충분치 않은 병합요법:


고혈압 환자의 병태, 합병증 및 동반 질환에 따라 특별히 추천되는 약제가 있으면 그 약제를 택하여 사용한다.

제1형 당뇨병(단백뇨+)

ACEI(Enalapril)

심부전

ACEI, 이뇨제

고립성 수축기 고혈압(노인)

이뇨제, 칼슘길단제(long-acting DHP)

심근경색

베타차단제(Non-ISA: Propranolol)

심근경색(수축기능장애 동반시)

ACEI(Enalapril)

1) 절대적응 (금기사항 없는 한)


협심증

베타차단제, 칼슘길항제

심방성 급맥, 심방세동

베타차단제, 칼슘길항제(non-DHP)

Cyclosporine유발 고혈압

칼슘길항제

제2형 당뇨병

저용량 이뇨제

혈중 지질이상

알파차단제

본태성 전진

베타차단제(non-CS=심장선택성이없는)

갑상선기능항진증

베타차단제

편두통

베타차단제(non-CS), 칼슘차단제(non-DHP)

심근경색증

베타차단제, 칼슘차단제(non-DHP)

골다공증

이뇨제(thiazide)

수술전 고혈압

베타차단제

전립선비대(BPH)

알파차단제

좌심비대

ACEI

심부전

Carvedilol, Losartan

신부전

ACEI(신성고혈압, 크레아친3mg%이상일 때 주의)

2) 상대적응(동반 질환에 좋은 약)


기관지경련(천식)

베타차단제

우울증

베타차단제

당뇨병

베타차단제, 고용량 이뇨제

고지혈중

베타차단제(non-ISA), 고용량 이뇨제

통풍

Thiazide계이뇨제 

심차단(2도, 3도)

베타차단제, 칼슘길항제(non-DHP)

심부전

베타차단제(carvedilol제외),

칼슘길항제(amlodipine, felodipine제외)

간장질환

Labetalol, Methyldopa

말초순환장애

베타차단제

임신

ACEI, ARB

신부전

K저장형이뇨제(Spironolacton, Triamterene)

신혈관질환

ACEI, ARB

좌심비대

칼슘길항제

3) 동반 질환에 좋지 않은 약:

*참고: 내인성교감신경작용(Intrinsic Sympathomimetic Action: ISA)이 있는 베타차단제인 Acebutolol(Sectral), Carteolol, Penbutolol, Pindolol은 지질에 대한 부작용이 거의 없거나 전혀 없다.

*참고: 심장선택성(Cardio-Selective: CS)이 있는 베타차단제는 Atenolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol, Acebutolol

*참고: non-DHP(non-Dihydropyridine)계열의 칼슘차단제는 Diltiazem, Verapamil

*참고: DHP계열의 칼슘차단제는 Amlodipine, Feloldipine, Isradipine, Nicardipine, Nifedipine.

*참조문헌:

대한내과학회지: 제 76 권 제 4 호 2009

고혈압의 새로운 치료방법

충북대학교 의과대학 내과학교실

조 명 찬