골다공증과 폐경기장애

골다공증이란 절대적인 골량의 감소와 골조직 미세구조의 변화로 뼈가 약해지고 골절이 쉽게 발생하는 병이다. 대부분 특별한 증상이 없이 서서히 진행함으로 골다공증이 이미 진행된 후에 진단되어 적절한 치료시기를 놓치는 경우가 많다. 골다공증은 예방과 조기에 진단하여 치료를 하는 것이 중요하다.

골다공증은 원인에 따라 일차성이차성으로 분류한다. 일차성 골다공증은 특별한 원인이 없이 발생하는 데, 즉 여성에서 폐경 후에 에스트로겐 분비가 저하되어 골 소실이 급속히 진행되는 폐경후 골다공증(제1형)과, 나이가 많아짐에 따라 골 소실이 서서히 진행되는 노인성 골다공증(제2형)이다. 이차성 골다공증은 질환이나 약물이 원인이 되어 발생하는 경우로서 류마치스 관절염, 쿠싱 증후군, 부갑상선 및 갑상선기능항진증, 부신피질홀몬제, 갑상선홀몬제 등등이다.

나이가 들어감에 따라 남녀 모두 골소실이 일어나나, 여성은 남성보다 최대골량이 적고 폐경 후 첫 5년간 골소실이 급속히 일어나 골다공증이 더 잘 생기게 된다. 여성에서 골다공증의 주요 원인은 난소기능이며 폐경전 여성은 골 생성과 흡수가 균형을 이루지만 폐경이 되거나 그 외 원인으로 에스트로겐의 소실이 있는 경우 골 생성이 흡수를 따라가지 못함으로 급속히 골량이 감소하기 시작한다.

폐경의 초기에는 뇌하수체가 감소된 에스트로겐을 보충하기위해 난포자극호르몬(FSH)을 증가시킨다. 이로 인해 난자의 발육이 빨라지며 따라서 월경 주기가 당겨 진다. 그 기간도 불규칙하게 되며, 때로는 배란이 되지 않기도 한다. 배란이 되지 않으면 푸로게스테론도 분비가 되지 않는데, 푸로게스테론이 없는 상태에서도 약간의 에스트로겐이 계속 분비될 수 있고, 부신에서 소량의 안드로겐이 분비되어 피하 지방에서 에스트론으로 전환되기도 하여, 자궁내막의 증식을 일으키는데 이로 인하여 불규칙적인 출혈을 보이게 된다.

난소기능이 완전히 정지되어 에스트로겐의 분비가 완전히 끊어지면 폐경이 되는데, 12개월 동안 계속 월경이 없을 때 폐경이라고 진단한다. 완전 폐경으로 진단되기 전 까지는 월경이 불규칙하고, 불규칙한 배란이 계속되므로 임신이 가능하다. 폐경후 1년정도는 피임을 하는 것이 좋은데, 이 때 가능하면 피임약으로 하지 말고 다른 방법을 찾아야 한다. 피임약에는 고농도의 에스트로겐이 함유되어 있기 때문에 정상적인 호르몬 균형을 깨고 폐경을 은폐할 수 있기 때문이다.

폐경 후에 시작한 HRT에 의한 월경(탈락출혈)이 있을 때는 임신이 되지 않는다.

폐경 전의 골다공증은 매우 중요하다. 젊은 시기에 최고 골밀도치를 높게 유지해야 노년기에 높은 골밀도를 유지할 수 있다. 20 - 30대에 손목골절이 있는 여성은 차후에 손목이나 다른 부위의 골절 위험이 높다. 폐경 전에 골다공증이 있으면 반드시 치료해야 한다. 선행질환을 치료하고, 칼슘을 충분히 섭취하고, 적당한 운동을 지속적으로 하고, 흡연과 과음을 하지 않아야 한다.

골밀도검사의 적응증:(골다공증검사)

중축골 혹은 말단골의 어디를 측정하는 것이 좋은가는 임상적으로 측정 대상자의 문제점을 파악해야만 가능하다. 폐경 전후의 여성에서는 해면골이 많은 척추 부위를 측정하는 것이 좋으나, 고령의 여성이나 남성에서는 대퇴골을 측정하는 것이 좋다. 부갑상선기능항진증의 경우는 피질골으 흡수가 심하므로 요골의 중간 부위를 재어서 임상에 이용할 수도 있다. 한 부위의 측정보다는 두 부위의 측정이 같은 부위의 골절 위험도 예측에 유리하다는 보고는 있으나, 아직 이론의 여지가 있으므로 개개인이 처한 골다공증 위험인자 등을 고려하여 측정 부위와 방법을 택하는 것이 좋겠다.

1. 난포호르몬(estrogen)이 부족한 여성, 남성호르몬이 부족한 남성
2. 방사선상 골감소
3. 부신피질호르몬 투약환자
4. 부갑상선 기능항진증 환자
5. 골절 기왕력 환자
6. 골다공증 예방
7. 골다공증 치료 효과의 판단
8. 골다공증의 가족력
9. 과도한 음주와 흡연
10. 1인치이상 키가 줄어진 경우
11. 수술로 인한 인공폐경, 무월경이나 과소월경증(특히 심한 운동후)
12. 장기간 움직이지 못한 경우, 칼슘섭취가 부족한 경우, 갑상선 치료를 받는 경우

골다공증의 예방과 치료:

골다공증의 가장 좋은 치료는 예방이다. 빠른 시기에 진단하여 예방하는 것이 가장 좋은 효과를 볼 수 있는 방법이며 늦게 진단을 받았다고 실망할 필요는 없다. 잘 치료하면 좋은 효과를 얻을 수 있다. 치료기간이 10년 이상 길고 좋아지는 속도가 느리지만 인내하면서 계속하여 치료하면 좋은 효과를 볼 수 있다.

골다공증의 예방:

성장기부터 일찍 시작하는 것이 좋으며 충분한 운동과 충분한 칼슘을 섭취하여 최대골량을 충분히 형성하도록 하고, 폐경이 되면 골밀도 검사와 골다공증의 위험인자를 점검한 후 특별한 금기증이 없는 한 에스트로겐을 사용하도록 한다. 만약 호르몬제를 사용하기 어려운 경우에는 다른 약제를 사용할 수 있다. 또한 충분한 칼슘 섭취적당한 운동(체중부하운동)을 계속하고, 과다한 흡연과 음주 및 골다공증을 일으킬 수 있는 약물의 사용을 피하여 골 소실을 적게 하는 것이 최선의 방법이다. 노년이 되면 충분한 영양섭취가 안되어 영양결핍증이 오기 쉽고, 햇빛을 쪼이는 시간이 적어 피부에서 만들어지는 비타민 D의 양도 부족하게 된다. 활동량도 줄어들고, 골다공증을 일으킬 수 있는 약들을 복용하게 되어 뼈가 계속 약해지게 된다. 또한 근육의 쇠퇴, 시력의 저하, 균형감각의 저하 등으로 쉽게 넘어지게 되어 골절의 발생이 증가한다. 나이가 많아 기운이 없고, 만사가 귀찮지만 균형감각과 근육을 강화시키고 골 소실을 방지하도록 지속적인 운동을 하는 것이 중요하다.

식이요법:

하루 1,000mg이하의 칼슘섭취는 칼슘대사에 나쁜 영향을 미치며 이런 상태가 4개월 이상 지속되면 골 소실이 발생한다. 폐경후 여성이나 고령에서처럼 골 소실이 발생하는 연령에서는 골량 감소를 막기위해 하루 칼슘섭취량을 1,500mg으로 유지시켜주는 것이 좋으며, 폐경전 여성에서는 하루 1,000mg의 섭취가 권장된다. 칼슘이 풍부한 음식으로는 우유, 치즈, 요구르트 등의 유제품, 멸치, 생미역, 굴, 조개 등의 해산물, 녹황색채소, 두부 등의 콩제품 등이 있다. 우유에는 칼슘의 양만 많은 것이 아니고, 콜레스테롤의 함유량도 많으므로 우유를 많이 마시는 사람은 반드시 혈중 콜레스테롤을 측정해야 하며, 가능하면 저지방 우유를 마시는 것이 좋다. 채소속에 들어있는 칼슘은 몸에 흡수되기가 어렵다. 섭취된 칼슘의 흡수는 여러 가지 인자에 의해 영향을 받으며, 비타민 D의 역할이 중요하다.

음식으로 칼슘의 섭취가 불충분한 경우에는 칼슘제제를 보충해 주어야 한다. 우유나 치즈 등의 유제품을 섭취하지 않고, 한식으로만 식사를 할 경우에는 칼슘의 섭취량이 하루 500mg 정도인 것으로 나타나 있어 칼슘의 보충이 필요하다. 칼슘제제를 복용할 때 고기, 빵, 콜라, 시금치 등의 음식물은 칼슘과 결합하여 흡수를 방해함으로 주의해야 하며 술, 담배, 카페인 음료 등도 피한다.

하루 2,500mg이상 섭취할 경우에는 칼슘과다에 의한 부작용이 올 수 있다.

지나친 염분의 섭취는 고혈압의 발생을 증가시킬뿐더러, 과다한 염분은 소변으로 배설되면서 칼슘의 배설을 증가시킨다.

단백질 섭취가 많을수록 소변으로 칼슘 배설이 증가한다. 비타민 D는 음식으로 섭취한 칼슘의 흡수를 도와준다.

비타민 K의 부족이 골다공증에 관여한다는 증거로는 골다공증의 환자들에게서 비타민 K의 부족을 시사하는 여러 가지 증거가 관찰되고 있는 점이다. 골다공증 환자의 소변에 칼슘배설이 증가하는데, 비타민 K의 보충으로 감소된다.

아연, 구리, 망간은 여러 가지 골기질 성분의 합성에 필요한 효소가 작용하는데 필수적인 금속 보조자이다. 구리, 망간, 아연을 투여하여 폐경후 여성에게 골소실이 감소되었다는 보고도 있다.

식품중 칼슘 및 인의 함량(mg/100gm)


식 품 명

칼 슘


식 품 명

칼 슘

유 제 품

우 유

100

90

어 패 류

대 하

234

63

탈지우유

1,100

1,000

방 어

350

120

요구르트

100-200

100-140

바지락조개

217

76

치 즈

630

615

148

113

곡 류

백미(현미)

24(41)

147(284)

동 태

233

286

124

413

멸치조림

2,200

1,500

녹 두

189

417

산천어

1,100

1,700

두 류

검정콩

213

510

유 지 및

종 실 류

참 깨

630

650

두 부

180

90

아몬드

254

475

유 부

300

220

호 두

130

200

비 지

103

35

해 초 류

파 래

403

512

야 채 류

무청잎

160

40

김구이

410

610

고 추

710

100

미역(생)

457

113

파세리

190

55

미역(건)

720

390




다시마

680

250


운동요법:

골량을 증가시키기 위한 효과적인 운동으로는 골격 구조에 영향을 줄 수 있도록 끌고 당기는 체중부하운동 즉 빠르게 걷기, 조깅, 층계 오르내리기, 자전거 타기, 노젓기 등을 한번에 한 시간씩 적어도 일주일에 3회는 시행해야 효과가 있다. 에어로빅을 일주일에 3회 시행했던 폐경기 여성에서 대조군에 비해 골 밀도가 높게 보존되었다는 보고도 있다. 수영은 큰 효과가 없다.

운동은 각개인의 건강상태를 고려하여 적합한 처방에 따라 시행해야 한다. 여성 운동선수의 경우 운동량과 스트레스가 과다한 결과 무월경 상태가 되면 오히려 에스트로겐 감소에 의한 골 소실을 초래한다.

약물요법:

A)호르몬대체요법(HRT: Hormone Replacement Therapy)

호르몬 대체요법을 보시려면 누르세요

B) 선택적 에스트로겐 수용체 조절제(SERM):

SERM(Selective Estrogen Receptor Modulator)은 비스테로이드성 제제로 에스트로겐과 유사작용을 하거나 길항제로 작용을 하며 에스트로겐의 다른 부작용이 없이 골보호 효과를 나타낸다. 혈액내 지질을 포함한 심혈관계와 중추신경계에서는 에스트로겐과 유사한 작용을 나타내며, 생식 조직에서는 길항적으로 작용함으로서 HRT의 단점인 유방암, 질출혈을 방지할 수 있는 대체약물로 예견되었으나 실제 임상에서는 골흡수억제제로 인정받게 되었다. SERM제제중에서 골다공증의 예방과 치료제로 FDA로 부터 승인을 받은 약제로는 Raloxifene만이 유일하며 이에 대한 골 및 비골계의 임상연구들이 지속적으로 진행되고있다.

*Raloxifene :(Evista) 에스트로겐 수용체와 결합하여 골과 심맥관계에서는 에스트로겐과 같은 효과를 나타내며, 자궁내막과 유방조직에서는 에스트로겐 길항제의 역활을 하는 비호르몬제제이다. 유방암의 위험감소, 심혈관계질환의 위험도를 감소시킨다는 보고도 있다. 심장부정맥과 혈전증 발생 위험도를 증가시키는데 그 빈도는 HRT요법때와 유사하다. 지질 및 지질단백을 개선하는 효과가 있으며 유방암과 자궁내막암의 예방이 가능하다는 것이 최대의 장점이다.
중추신경계, 비뇨생식계, 피부 등에 대해서는 효과를 나타내지 않는 다는 것이 단점이다. 또한 폐경 초기에 흔한 열성홍조에는 효과가 없으며 사용자의 1/4에서는 오히려 열성홍조를 유발하는 단점이 있다. 따라서 폐경초기에는 HRT를 하고 폐경증상이 소실되거나 완화된 폐경 5년 후에 골다공증에 대한 장기적 치료제제로 사용되는것이 바람직할 것으로 알려져 있다.
유방암의 가족력이나 병력, 자궁내막암의 위험인자나 병력이 있는 경우, HRT를 거부하거나 부작용을 보이는 폐경 후 여성에게 사용할 수 있다. 심한 열성홍조, 정맥혈전색전증의 다발성 위험인자나 병력을 가진 경우 주의해야한다.
결론적으로 골밀도를 증가시키는 효과는 HRT나 Bisphosphonate제제보다 적지만 척추골절위험도를 유의하게 감소시키며 유방암에 대한 상대적인 위험도를 감소시킨다. 특히 유방암의 위험성이 높거나 유방암 발생에 대한 불안감이 있는 폐경기여성의 골절 예방과 치료에 도움이 될 것으로 사료된다.

C) Tibolone (Livial, Ribron)

SERM중에서 선택적 조직 에스트로겐 작용 조절자(STEAR=Selective Tissue Estrogenic Activity Regulator)로 분류되고 주로 유럽에서 이용되고 있으며 미국FDA의 승인을 얻지 못하였다.
뼈와 질조직에는 에스트로겐과 같은 작용을하고, 자궁내막조직에는 프로게스테론, 뇌와 간장에서는 안드로겐과 같은 작용을 하는 것으로 알려져 있다. 음식물 섭취와 상관없이 복용할 수 있으며, 주로 간에서 대사되어 뇨와 변으로 배설된다. 신장기능저하와도 관계없다.

많은 연구에서 피로감, 두통의 빈도, 정서적인 불안감, 불면증에 주익한 효과가 있다고 하며, 복용 후 2개월째부터 안면홍조가 완화되며 침체된 기분과 불면증의 호전이 있다고 하였다. 질 건조감과 성교통이 완화된다고 하며 성기능이 향상되었다고도 한다.
당뇨병이 있는 폐경기여성이 Tibolone 2.5mg을 복용한 경우 혈중 지질 농도는 유의 차이가 없었다고 한다. 고형압환자가 복용할 경우 혈압에 변화는 없다하며 현제까지 Tibolone의 심혈관질환, 지질대사와 혈액응고에 미치는 영향에 대한 충분한 연구가 부족하다.
골흡수를 억제하여 골밀도를 증가신킨다하나, 골절위험을 감소시킨다는 보고는 아직 없다.
유방암세포의 증식을 억제하고 세포괴사를 유도하는 작용이 있어 유방암 위험을 감소시킨다고 여겨진다. 유방압통의 빈도도 낮아 Tibolone에 대한 순응도를 높인다.

요악하면 폐경기여성의 안면홍조, 발한, 질건조감을 완화하는 에스트로겐작용이 있다.
골밀도를 증가시키는데 특히 골다공증이 있는 여성에게서 골밀도를 증가시킨다.
안드로겐작용으로 성기능을 향상 시킬것이라고 여겨지나 폐경기여성에게 성기능 향상에 관한 위약 대조 연구가 없다
골절, 유방암, 심혈관질환에 대한 장기적인 효과에 대한 대규모 연구가 필요하다

D) Calcitonin

피하나 근육에 주사하는 주사용과 코에 흡입하는 스프레이제제가 있다. 칼시토닌의 생리적 역할은 분명치 않지만, 칼시토닌은 파골세포에 있는 칼시토닌수용체에 직접 작용하여 파골세포의 활동을 억제함으로서 골흡수를 억제한다.

임상적으로 파제트병, 악성종양의 고칼슘혈증, 류마티스 관절염 등에 사용되었으며, 최근에는 폐경후 골다공증의 예방과 치료에 널리 사용되고 있으며, 노인성 골다공증, 운동불능에 의한 골다공증, 스테로이드 등 약물에 의한 골다공증에도 효과가 있다.

칼시토닌은 비스테로이드계 소염진통제에 버금가는 진통효과를 나타낸다. 정확한 기전은 아직 잘 모르나 뇌에서 엔돌핀의 생성을 증가시킴으로서 강한 진통효과를 나타내는 것으로 추정된다. 척추골절로 통증이 심한 골다공증환자에게 우선적으로 칼시토닌을 사용하면 좋은 효과를 나타낸다. 통증의 감소는 치료를 시작한 후 1 - 2일에 나타난다. 1 - 2주간의 치료로도 진통효과가 나타나지 않으면 진통효과를 얻을 목적으로는 계속 사용할 필요가 없다.

부작용은 적은 편으로 안면홍조, 오심, 구토, 설사 등이 있으나, 부작용 때문에 약의 사용을 중단하는 경우는 거의 없다. 스프레이제제는 10 - 12%에서 비염이 발생한다.

칼시토닌은 소변으로 칼슘 배설량을 증가시키므로 칼슘을 충분히 섭취하여야 한다. 내성의 발생을 방지하기 위하여 지속적으로 사용하는 것보다 주기적으로 사용한다.

E) Bisphosphonate

비스포스포네이트는 칼시토닌처럼 주사용이 아닌 경구용이고, 에스트로겐처럼 암과 같은 심각한 위험성이 없이 골다공증을 치료할 수 있고, 비교적 비싸지 않기 때문에 골다공증의 예방과 치료약으로 최근 각광을 받고 있다. 골흡수를 억제하는 작용이 강하나 아직 어떻게 파골세포의 기능이 억제되는지 그 기전은 분명치 않다.

에티드론네이트(etidronate, Didronel)는 가장 먼저 개발되어 사용되고 있다. 골흡수를 억제하는 작용만큼 석회화를 억제하는 작용도 있어서, 이 약을 지속적으로 사용하면 골 연화증이 발생한다. 따라서 일정기간 사용후에는 중단하는 주기적 투여방법이 권장된다.

새로운 제제인 알렌드로네이트(alendronate, Fosamax)는 골흡수를 억제하는 작용이 에티드론네이트의 1,000배나 되는 반면에 석회화를 억제하는 작용은 별 차이가 없어서 계속 사용해도 골연화증의 위험이 없다.

부작용은 적은 편으로 설사나, 식도궤양이 생길 수 있다.

장에서 흡수가 매우 낮아 복용량의 1 - 5%만 흡수된다. 특히 음식이나 음료수와 같이 복용하면 흡수가 거의 안됨으로, 아침에 일어나자마자 물과 함께 복용하고 적어도 1시간 이상 어떤 음식도 먹지 않는 것이 좋다. 자기 전에 복용하면 식도염이 생길 위험이 있다.

F) Vitamin D

비타민 D의 보충은 혈중 칼슘과 비타민 D의 증가뿐만 아니라 혈중 부갑상선호르몬의 농도도 동시에 감소시킨다. 칼슘의 장내흡수가 투여용량에 비례하여 증가된다. 비타민 D의 혈중농도의 증가는 오스테오칼신농도의 증가, 칼슘농도의 증가, 부갑상선호르몬의 감소 등과 동반한다. 비타민 D가 부족하게 되면 2차 적으로 부갑상선의 기능항진증과 골소실이 온다.

비타민 D의 치료효과는 아주 다양하여 골밀도나 골절률의 변화가 없다거나 골소실이 오히려 증가했다는 보고도 있으나 대체로 단독 혹은 칼슘이나 호르몬과 같이 투여한 연구에서 폐경 여성의 골량을 증가시키고 척추 및 다른 부위의 골절을 감소시켰다고 한다.

비타민 D나 활성형 비타민 D의 치료 농도의 범위는 매우 좁고 고용량에서는 오히려 골흡수를 촉진할 수도 있다. 용량에 따라 특히 칼슘과 같이 투여할 때 고칼슘혈증, 고칼슘뇨증, 신결석 등의 부작용이 드물게 올 수 있으므로 주기적으로 혈청 칼슘, 요 칼슘 배설량과 혈청내 비타민 D나 대사물의 양을 측정하여 용량을 조절하는 것이 좋다. 일광이 부족하거나 나이든 사람에서 비타민 D 결핍이 있기 쉽고 하루 800 IU의 비타민 Ds(cholecalciferol)와 1g이상의 칼슘 섭취를 권하고 있다.

G) Ipriflavone

파골세포의 기능을 억제하여 골 흡수를 억제한다. 골대사에 대한 영향 외에도 통증을 완화시키는 효과가 있다.

ipriflavone은 저용량 에스트로겐의 효과를 강화시키는 것으로 알려져 있고 단독으로 사용할 때 에스트로겐 투여에 따른 부작용이 없다. 에스트로겐 효과는 뼈에서만 나타나고 자궁이나 유방에서는 없는 것으로 밝혀져, 에스트로겐의 금기증이 있는 환자나 에스트로겐의 사용으로 부작용이 있는 환자에게 사용이 용이하다. 그러므로 HRT를 대신하여 폐경후 골다공증의 예방과 치료를 위해 사용할 수 있는 비호르몬 약제로 생각되고 비타민 D와 함께 병용하면 더 좋은 효과를 보인다.

H) 골형성 촉진제

1) 불소(fluoride)

불소는 치료 농도의 범위가 비교적 좁고 많은 량을 사용할수록 부작용도 증가함으로 이상적인 상한치를 말하기는 어렵다. 불소는 소량을 간헐적으로 칼슘과 함께 투여하면 모든 골의 골밀도를 증가시키고 효과적으로 골연화증을 예방 또는 치료할 수 있다.

2) 부갑상선 호르몬(PTH)

PTH의 골에 대한 효과는 용량에 좌우된다. PTH가 지속적으로 증가하면 골 흡수가 많아져 골 소실이 발생하지만 간헐적 투여는 골 형성을 촉진한다. 즉 원발성 부갑상선항진증과 같이 PTH가 지속적으로 항진되어 있으면 파골세포의 활동으로 인한 골다공증이 발생하나, 저용량을 간헐적으로 투여할 경우에는 조골세포에서 성장인자의 생성이 증가되고 골 형성이 증가된다. 최근 에스트로겐과 PTH를 함께 사용한 환자들이 에스트로겐만 치료한 환자들 보다 척추 골절률이 현저히 감소되었다는 보고가 있다. 그러나 주사로만 투여해야 하고 비싸며 항체 출현 등의 문제점이 있고 현제까지 충분한 임상경험도 보고 되지 않고 있다.

3) 성장 호르몬(GH)

과다한 GH(acromegaly)은 골밀도의 증가를 초래하고, GH의 부족은 골밀도의 감소를 초래한다. 치료의 결과는 골교체율이 증가하고 미세한 골량의 증가가 있다는 보고도 있으나 비교적으로 전신적인 부작용이 많고 아직 결론을 내릴만한 자료가 없다.

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"나 여호와가 너를 항상 인도하여 마른 곳에서도 네 영혼을

만족케 하며 네 뼈를 견고케 하리니 너는 물 댄 동산 같겠고

물이 끊어지지 아니하는 샘 같을 것이라"

-이사야 58장 11절-