노인성 요로감염

                                           가톨릭대학교 의과대학 내과학교실

                                             위 성 헌

- 대한내과학회지: 제 79 권 제 4 호 통권 제 602 호 2010 -

서 론

 요로감염은 노인에서 발생하는 가장 흔한 세균 감염이며 균혈증을 유발하는 첫 번째 요인이다. 또한 노인이 감염성 질환으로 입원한 경우에 하부 호흡기감염 다음으로 흔한 감염성 질환이 요로감염이다. 최근 65세 이상의 노인에서 감염성 질환으로 인한 입원 비율 및 사망률이 증가하고 있고 특히 감염에 더 취약한 75세 이상 연령층의 비율이 상대적으로 커지고 있으며, 노인에서 발생한 급성 신우신염에서는 젊은 사람들에 비해 균혈증과 패혈쇼크의 발생 빈도가 더 높은 것으로 알려져 있어 노인의 요로감염에 대한 적절한 치료가 매우 중요하다.

 노인의 요로감염도 역시 기저 질환의 유무, 성별, 증상 유무, 지역 사회나 의료 관련 감염 여부 및감염 부위에 따라 다양한 형태의 요로감염으로 분류되며, 이러한 분류에 따라 역학, 병인, 원인균 및 치료 등이 달라질 수 있다. 특히 노인들에서는 당뇨병, 방광기능 이상, 방광출구의 막힘이나 유치 도뇨관 삽입 등 복잡 요인들이 동반된 경우들이 많다.

 요로감염은 기저 질환의 유무에 따라 단순 및 복잡 요로감염으로 구분되는데, 단순 요로감염은 요로의 구조적, 기능적 이상이 없는 여성에서의 요로감염이고, 복잡 요로감염은 요로의 구조적, 기능적 이상을 동반하거나 도관이 삽입된 경우, 당뇨병 환자, 남성 및 임산부의 요로감염이다. 또한 지역사회에서 발생하는 단순 방광염이나 신우신염, 원내에서 발생하는 의료 관련 요로감염으로 구분될 수도 있고, 감염 부위에 따라서는 요도염, 방광염, 신우신염, 전립선염 등으로 분류되며, 임상증상은 무증상인 경우에서 쇼크나 사망을 일으키는 중증 패혈증까지 다양하다.

 요로감염으로 진단된 노인들도 평소 건강하게 활동하고 있는 경우에서 병원의 입원실이나 중환자실에서 장기간 도뇨관을 삽입하고 입원중인 경우 등 다양한 임상양상을 보이고있다. 또한 최근 노령 인구의 증가 및 사회적 여건에 따라 집단 요양시설에 거주하는 노인들이 늘어나면서 요로감염의 위험성도 높아져 더욱 적극적인 관리가 요구되고 있다.

 이 논문에서는 노인의 요로감염을 기저 질환, 성별, 증상, 감염 장소나 부위 등에 따라, 무증상 세균뇨, 단순 방광염, 단순 신우신염 및 복잡성 요로감염 등으로 분류하고, 이에따른 역학, 병인, 원인균, 치료의 차이 및 노인에서의 특이 사항을 확인하고자 한다.

본 론

1. 노인의 무증상 요로감염

1) 역학

 여성에서 연령의 증가에 따라 무증상 세균뇨의 빈도가 늘어나는데, 80세 이상에서는 20%에서 무증상 세균뇨가 발견된다. 건강한 남성의 경우는 60세까지는 무증상 세균뇨가 드물다가 80세 이상에서는 5~10%에서 무증상 세균뇨가 발견된다. 무증상 세균뇨가 있는 노인에서 신기능 부전, 고혈압, 비뇨생식기계 암 및 사망률이 증가하지는 않는다. 무증상 세균뇨로 인한 부작용으로는, 무증상 세균뇨에 대한 불필요하고 부적절한 항균제 투여와 이로 인한 내성 유발과 약제 부작용 등이 알려져 있다.

 장기 요양시설에 거주하는 노인들은 무증상 세균뇨의 비율이 더욱 높아지는데, 여성의 경우는 25~50%에서 무증상 세균뇨가 나타난다. 그러나 무증상 세균뇨로 인한 사망률이 증가한다는 근거는 확인되지 않았다. 유치 도뇨관이 장기간 설치되어 있는 노인들에서는 거의 대부분 세균뇨가 검출되며도뇨관이 설치된 노인에서 새로운 균주로 인한 감염 발생율은 하루에 3~7%로 알려져 있다. 도뇨관이 설치된 노인에서 요로감염으로 인한 균혈증이나 급성 신우신염이 더 많이 발생한다.

2) 병인

 노인에서 요도나 요관의 폐쇄, 여성의 방광탈출증 및 방광게실과 같이 정상적인 배뇨에 지장을 주는 구조적 이상이 있는 경우는 요로 감염의 빈도가 증가한다. 전립선 비대는 남성 노인에서 요로 감염을 유발시키는 가장 중요한 요인인데, 전립선 비대로 인한 요로 폐쇄 및 요의 소용돌이흐름이 세균이 방광으로 상행하는 것을 촉진한다.

 정상적인 배뇨 기능은 요로 감염에 대한 가장 중요한 방어기전이며, 노인에서 잔뇨량의 증가는 요로 감염에 기여한다. 당뇨성신경병증 및 중추신경계 질환 등과 관련된 신경성 방광이나 요실금 증상을 가진 노인들에서는 배뇨 기능의 장애로 인해 잔뇨량이 증가하고 함께 무증상 세균뇨의 빈도가 증가 할 수 있다.

 장기간 유치 도뇨관이 설치되어 있는 노인들의 경우 거의 대부분에서 세균뇨가 검출된다. 미생물은 도관이 삽입되면 바로 기구의 표면층에 붙게 되고, 균주에 의해 생산된 세포 외 다당체 물질 내에서 도뇨관의 내부 및 외부 표면을 따라 자라게 되면서, 요로에 설치된 도뇨관은 균막으로 빠르게 덮인다. 균막 내에서 미세집락으로 자라는 균주는 항생물질 및 백혈구와 면역글로블린 등의 숙주 방어 기전으로부터 보호된다. 균막이 장기간 커지면 도뇨관 폐쇄를 유발하기도 한다27).

 원인균으로는 지역사회 감염에서는 E. coli가 가장 흔하고, 그 외에 Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp. 등이 분리된다. 의료관련 요로감염에서는 E. coli가 흔하지만, 지역 사회보다는 비율이 상대적으로 낮으며, 항균제 사용이나 비뇨기과적인 처치 등으로 인해 더 내성이 많은 Klebsiella, Citrobacter, Serratia, Enterobacter, Pseudomonas Candida spp. 등이 분리될 수 있다.

3) 진단

 소변 1 mL당 105개 이상의 균주가 배양되었지만, 배뇨곤란이나 통증, 빈뇨, 긴박요의, 야간뇨, 치골위 불쾌감 등의 하부 요로감염 증상이 없고, 늑골척추각 통증이나 압통 및 발열 등 상부 요로감염 증상이 없는 경우에 진단할 수 있다.

 그러나 요양시설이나 병원에 입원한 일부 노인들에서는 대화가 원활하지 않고 만성적인 비뇨생식기 증상이 있는 경우에는 무증상 세균뇨로 판단하기 어려울 수도 있다. 또한 국소적인 비뇨생식기 증상이 없는 상태에서 발열 등 임상증상의 변화만으로 증상이 있는 요로감염증으로 오인될 수도 있다.

 만성적인 비뇨생식기 증상은 대개 세균뇨로 인한 것이 아니며, 세균뇨가 있더라도 국소적인 비뇨생식기 증상이 없이 발열 등의 임상증상이 있다면, 요로 감염 이외의 다른 발열요인을 확인해야 한다. 요의 냄새, 색깔, 혼탁도 등은 세균뇨와 관련될 수도 있지만, 요실금이나 탈수 등 다른 요인들에 의한경우도 많다는 점을 고려해야 한다.

4) 치료

 무증상 세균뇨에 대해서는 지역사회, 혹은 병원이나 요양시설 등 거주지에 상관없이 치료하지 않는다. 항균제의 투여가 요로감염 증상의 발생을 감소시키지 않으며, 오히려 약제부작용이나 내성균주에 의한 재감염 등이 유발될 수 있다. 즉, 무증상 세균뇨에 대한 항균제 투여로 일부 세균뇨를 감소시킬 수는 있지만 증상성 요로감염의 빈도를 줄일 수 없으며, 항균제 투여 후 즉시 재발성 세균뇨나 요로감염증이 발생한다. 요양시설에 있는 거주자들에서도 무증상 세균뇨에 항균제를 투여하더라도 요실금과 같은 만성적인 비뇨생식기 증상을 호전시키지 않는다. 또한 만성적으로 유치 도뇨관을 삽입하고 있는 입원 환자들에서도 무증상 세균뇨에 대해서는 항생제를 투여하는 것이 권장되지 않는다. 따라서 요로감염 증상이 없는 노인들에서는 세균뇨에 대한 선별검사를 실시하지 않아야 한다.

 요도경유 전립선절제술 등 요로에 침습적인 수술이나 신이식 예정인 무증상 세균뇨 환자들에 대해서는 예외적으로 항균제가 투여될 수 있으며, 수술 시점에서 세균뇨의 정도와 균혈증 발생률을 감소시키기 위하여 수술 전에 항균제를 투여한다.

 중성구감소증, 신장이식 혹은 요로폐색 환자에서는 요로감염의 위험도가 증가하므로, 무증상 세균뇨에 대한 항균제 투여를 고려할 수 있다.


Table 1. Treatment regimens for acute uncomplicated cystitis in women (age>65 years)

  Syndrome

Antibiotics

Dose

 Interval

Duration

Acute cystitis, uncomplicated,

women (age >65 years)

ciprofloxacin

250mg

12hr

3-6 days

ofloxacin

200mg

12hr

3-6 days

levofloxacin

250mg

24hr

3-6 days

nitrofurantoin

100mg

6hr

7 days

cefpodoxime

100mg

12hr

3-6 days

TMP-SMX*

160/800mg

12hr

3-6 days

amoxicillin*

250mg

8hr

3-6 days

    * Should be used after identification of sensitive microorganisms.


2. 여성 노인의 단순 요로감염

1) 여성 노인의 단순 방광염

(1) 정의 및 병인

요로의 구조적, 기능적 이상이 없는 여성 노인에서 세균이 요로를 통해 방광에 침입하여 발생한 급성 방광염이며, 국내에서 가장 흔한 원인균은 E. coli이고, 그 외에 Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus spp. Staphylococcus saprophyticus 등이 분리된다.

(2) 임상 증상

배뇨 시의 통증, 빈뇨, 긴박요의, 야간뇨, 치골위 불쾌감 등의 하부 요로감염 증상이 특징적인 소견이다. 혈뇨 등이 관찰될 수도 있다.

(3) 진단

하부 요로감염 증상과 함께 농뇨(고배율 검사에서 백혈구 10개 이상) 등이 관찰되면 진단할 수 있다. 소변 그람염색 검사가 항균제의 선택에 도움을 줄 수 있다. 외국에서는 요배양 검사를 실시할 필요가 없다는 보고도 있지만, 국내의 경우 분리된 원인균의 항균제 내성률이 높아 요배양 검사가 필요하다. 이와 함께 자세한 병력 청취를 시행하여 요실금, 과거의 요로감염, 파킨슨병, 당뇨신경병증, 뇌졸중, 척수 손상 등 요로의 구조적, 기능적 이상을 배제해야 한다.

(4) 치료

 대개 요배양 및 감수성 결과의 확인 전에 임상증상 및 요검사를 근거로 항균제가 투여되는데, E. coli의 Trimethoprimsulfamethoxazole(TMP-SMX)에 대한 내성률이 20% 이하인 외국에서는 TMP-SMX (1정에 80 mg/400 mg)를 사용할 수 있지만, 국내에서 분리된 E. coli의 TMP-SMX 및 ciprofloxacin에 대한 내성률이 각각 29.4~38.7% 및 15.2~23.4%로 보고되고 있어 TMP-SMX를 항균제 감수성 결과의 확인 없이는 사용하기 어렵고, ciprofloxacin이나 ofloxacin 등의 경구용 fluoroquinolone 제제를 투여한다. 이외에도 cefpodoxime proxetil 등의 경구용 항균제를 3~6일간 투여하며, nitrofurantoin을 7일간 투여한다(표 1).

2) 여성 노인의 급성 신우신염(기저 질환이 없는 경우)

(1) 정의 및 병인

 요로의 구조적, 기능적 이상이 없는 여성 노인에서 방광에 침입한 세균이 요관을 통해 신장으로 상행하여, 신장의 요세관, 간질 및 신우 등을 감염시켜 발생한 급성 신우신염이다. 원인균으로는 신장결석 등이 없고 기타 요로의 해부학적, 기능적 이상이 없는 경우에 E. coli가 가장 많이 분리되고, 그 외에 Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus saprophyticus 등이 분리된다.

(2) 임상증상

 일반적으로 신장 실질이 감염되어 발열, 오한, 오심, 구토 등의 전신적 증상과 옆구리 통증, 늑골척추각 압통이 나타난다. 하부 요로감염 증상은 없는 경우도 있다. 균혈증이 동반되고 임상증상이 심하면, 패혈증의 증상, 징후가 나타날 수도 있다. 노인 환자들에서는 급성 신우신염에 의한 독성 증상으로 의식변화나 신경 질환이 나타날 수 있으며, 이로 인해 일반적인 임상증상들이 뚜렷하지 않을 수도 있다. 또한 소화기계나 호흡기계 증상들이 심한 경우에는 요로감염 외에 다른 부위의 감염성 질환으로 오인될 수도 있으며, 초기에 불명열, 폐렴, 요관 결석, 게실염, 장폐쇄 등으로 진단되는 경우도 있다. 특히 노인들은 젊은 사람들에서 대부분 확인되는 늑골척추각 압통 등이 잘 나타나지 않을 수도 있어 초기에 쉽게 진단되지 못하고 타질환으로 오인되기 쉽다. 또한 노인에서는 무증상 세균뇨가 흔하기 때문에 세균뇨만으로 감염요인을 요로감염으로 한정해서도 안 되며, 다른 부위의 감염 가능성도 고려해야 한다.

 급성 신우신염으로 진단되었을 때, 노인에서 균혈증의 동반 빈도가 젊은 사람보다 더 높은 것으로 알려져 있으며, 패혈쇼크 등의 합병증을 방지하기 위해 더욱 적극적인 치료가 필요하다.

(3) 진단

 발열과 옆구리 통증 등의 상부 요로감염 증상, 농뇨(고배율 검사에서 백혈구 10개 이상), 요의 그람염색 검사, 요 및 혈액의 배양검사 등이 시행된다. 하부 요로감염 증상이나 늑골척추각 압통이 없이 발열만 있는 경우도 있으므로, 임상증상, 검사소견 및 영상 검사 소견 등을 종합적으로 분석하여 판단한다.

 균혈증이 동반된 경우, 적절한 항균제 투여 후에도 세균뇨가 지속되거나 72시간 이내에 해열되지 않으면 영상학적 검사를 실시하여 요로폐쇄, 신주위농양, 신장농양 등의 합병증을 배제해야 한다.

(4) 치료

 오심이나 구토가 없고 증상이 경미하여 통원치료가 가능한 경우는 ciprofloxacin, ofloxacin, cefpodoxime proxetil 등을 10~14일간 투여하며, 분리된 원인균의 항균제 감수성에 따라 감수성이 있는 항균제로 변경할 수 있다(표 2).

 심한 발열과 오심, 구토 등의 위장관 증상이 있고, 패혈증이 의심되는 중증 환자에서는 입원치료가 필요한데, aminoglycoside계 또는 cephalosporin계 항균제 등을 정주하여 증상이 호전되면 해열 후 약 2~3일 후에 감수성 있는 경구용 항균제 (fluoroquinolone, TMP-SMX, cephalosporin)로 전환하여 총 2 주간 항균제를 투여한다. 즉, 원인균 및 원인균의 항균제 감수성 결과가 확인되면 minoglycoside 장기 투여의 부작용을 차단하고, 고가의 항균제 사용을 피하기 위하여, 더 안전하고 저렴한 항균제로 변경하는 것이 필요하다.

 항균제 치료를 시작하고 72시간 후에도 발열이 지속되면 신장 초음파 등 영상검사를 시행하여 요로 폐쇄, 신장 농양, 신주위 농양 등의 합병증을 배제해야 한다.

3. 노인의 복잡성 요로감염

 복잡성 요로감염은 유치 도뇨관, 내관, 스플린트 등이 존재하거나 배뇨 후 잔뇨가 100 mL 이상인 경우, 신경성 방광, 요로 결석, 종양 등에 의한 요로폐쇄, 방광요관역류 환자, 당뇨병 환자 및 수술 전후의 요로감염 등을 의미한다.

 노인 요로감염의 대부분이 요로에 기저 질환을 가지고 있는 환자들에서 발생하는 복잡성 요로감염이다. 소변 흐름의 정체가 주요 감염 요인들 중의 하나인데, 대개 요로의 종양, 전립선 비대, 자궁탈출, 변비에 의한 방광출구의 폐쇄, 장기간 도뇨관의 삽입 등에 의하며, 중추신경계의 질환이나 자궁암과 직장암 수술 후의 신경인성 방광기능의 저하 등도 관련된다. 특히, 요실금, 방광게실, 배뇨 후 잔뇨 등에 의해서도 재발성 요로감염증이 많이 발생한다.

 복잡성 요로감염은 요로의 기능적, 구조적 이상을 동반하고 있는 다양한 기저 질환과 관련되며, 이러한 기저 질환이나 복잡성 요인들은 감염의 빈도나 재감염의 가능성에 영향을 미친다.

 복잡성 요로감염은 단순 요로감염에 비해 원인균의 종류와 항균제 내성, 기저 질환이 매우 다양하므로, 항균제 투여 전에 요배양 검사를 실시해야 하며, 치료될 수 있는 기저 질환의 유무를 확인해야 한다. 각 기저 질환 별로 이에 적합한 치료를 시행해야 한다. 기저 질환이나 이상이 교정될 수 있고 이후의 감염이 예방될 수 있다면 대개 7~14일간 항균제가 투여될 수 있다. 기저 질환이나 요로의 이상이 교정될 수 없으면, 4~6주 후에 50%에 이르는 높은 재발률을 보일 수도있다.

1) 도뇨관 관련 요로감염

(1) 역학

 유치 도뇨관 사용의 가장 흔하고 중요한 합병증이 요로감염이며, 입원 환자에서 그람음성균 균혈증의 가장 흔한 요인이 된다. 유치 도뇨관이 유지되는 기간에 따라 단기는 30일 미만, 장기는 30일 이상 사용되는 것으로 정의된다.

 병원에 입원한 환자들의 10~15%는 요로 도관이 설치되면 도관 설치 후 세균뇨 발생률은 매일 3~5%씩 증가하는데, 도뇨관의 설치 기간이 도관 관련 세균뇨 발생의 가장 중요한 위험인자이다. 특히 단기간 유치 도뇨관이 설치된 경우에 감염의 빈도는 매일 약 5% (3~7%)씩 증가하며, 남성보다 여성에서 발생률이 더 높다.

 장기간 유치 도뇨관이 유지되는 환자들에서도 매일 3~10%씩 새로운 균주에 감염되는데, 이러한 균주들은 대개 기존에 감염된 균주들을 대체하거나 혹은 추가되어 복합균 감염을 일으킨다.

 유치 도뇨관이 설치된 개인들에서의 요로감염은 세균뇨는 검출되지만 요로감염 증상이나 징후는 없는 무증상인 경우가 많다. 유치 도뇨관이 단기간 사용된 경우에 발열, 옆구리 통증, 백혈구 증가증 등의 증상이나 징후가 동반되는 요로감염은 도관 설치에 의해 의미있게 증가하지 않는다. 유치 도뇨관이 장기간 사용된 환자들에서는 발열이 가장 흔한 감염성 합병증이며, 100 도관-일 혹은 1,000 도관-일당 1명의 빈도로 발생하는데, 요로감염이 장기 요양시설에서 균혈증의 가장 흔한 요인이 되며 장기간 유치 도뇨관의 설치에 의해 균혈증이 40배 증가하는 것으로 보고되어 있다.


Table 2. Treatment regimens for acute uncomplicated pyelonephritis in women (age>65years)

Syndrome

Antibiotics

Dose

Interval

Duration

Acute pyelonephritis uncomplicated

(mild, moderate)

Oral

ciprofloxacin

ofloxacin

levofloxacin

cefpodoxime

TMP-SMX*

amoxicillin*

 

500 mg

200~300 mg

200 mg

200 mg

160/800 mg

500 mg

 

12 hr

12 hr

12 hr

12 hr

12 hr

8 hr

10~14 days

Acute pyelonephritis uncomplicated

female (severe, admission)

Parenteral

gentamicin

tobramycin

amikacin

cefuroxime

ceftriaxone

cefotaxime

ciprofloxacin

levofloxacin

ampicillin*

Oral

ciprofloxacin

ofloxacin

levofloxacin

cefpodoxime

cephalexin*

TMP-SMX*

amoxicillin*

 

5 mg/kg

5 mg/kg

15 mg/kg

750 mg

1~2 g

1 g

400 mg

500 mg

1 g

 

24 hr

24 hr

24 hr

8 hr

24 hr

8 hr

12 hr

24 hr

6 hr

14 days

(Oral+Parenteral)

 

500 mg

200~300 mg

200 mg

200 mg

500 mg

160/800 mg

500 mg

 

2 hr

12 hr

12 hr

12 hr

6 hr

12 hr

8 hr

* Should be used after identification of sensitive microorganisms.


(2) 병인

 유치 도뇨관은 미생물이 방광에 접근하는 것을 증가시키고 완전한 배뇨를 저해하여 정상적인 방어기을 손상시킨다.

 도뇨관에 의한 소변의 지속적인 배출에도 불구하고, 방광에 도뇨관을 유지시키기 위해 부풀려진 팽대에 의해 배출되지 않은 소변이 남게 되며, 이로 인해 방광내에서 소변이 완전하게 배출되지 않으며 침입한 세균은 도뇨관 내부 혹은 외부를 통하여 상승하게 된다.

 유치 도뇨관에서 균막의 형성은 도뇨관 관련 요로감염의 발생 기전에서 매우 중요하다. 균막은 도뇨관을 덮는 복잡한 생태학적 환경으로 미생물, 미생물의 세포외 생산물, 몇몇 요로 성분들로 구성된다.   도뇨관을 삽입하면 도뇨관 표면에초기에 얇은 막이 형성되어 소변의 단백질, 전해질, 기타 유기물질 및 숙주 조직을 포함하게 되며, 여기에 세균이 달라붙어 세균 다당류의 망 내에서 균막으로 성장하게 된다. 세균들은 이러한 균막 내에서 방광으로 상승하게 되는데, 균막은 그람양성균, 그람음성균 및 진균 등 다양한 미생물을 포함하고 항생물질이나 숙주의 식균작용을 차단하며, 균막이 성장하여 도뇨관이 막힐 수도 있다.

 원인균으로는 E. coli가 가장 흔하고 초기에 분리되는데, Klebsiella, Serratia, Citrobacter, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Staphylococcus, Enterococcus Candida spp. 등으로 다양하며, 지역사회 요로감염에 비해 더 광범위한 항균제 내성을 보인다.

(3) 임상증상

 배뇨 시의 통증, 긴박요의, 빈뇨, 옆구리 통증, 늑골척추각 통증이나 압통 및 발열 등의 임상증상이 뚜렷하지 않을 수도 있다. 요로성 패혈증으로 진행하는 중증 감염증에서 도뇨관 제거만으로 증상이 소실되는 경미한 경우까지 다양한 임상양상을 보인다.

(4) 진단

 도관 관련 요로감염의 가장 흔한 임상적 증상은 발열이고, 종종 요로점막의 손상이나 도관 폐쇄와 관련되어 혈뇨가 동반되기도 하는데, 늑골척추각 통증이나 압통 등 국소적인 임상 증상이나 징후가 있으면 진단에 도움이 된다. 이러한 국소적인 증상이나 징후가 없으면 발열이 있더라도 증상이 있는 도뇨관 관련 요로감염으로 진단하기 어려울 수도 있다.

 배양 검사는 거의 대부분 양성이기 때문에 국소적인 요로감염 증상이 없더라도 요로감염증으로 오인되기 쉬우며, 이러한 경우에는 요로감염증 외의 다른 발열 원인을 확인해야 한다.

 도관 관련 요로감염이 의심되어 항균제를 투여하는 경우에는 항균제 투여 전에 요배양 검사를 실시해야 한다. 도관관련 요로 감염의 원인균주가 여러 항균제에 광범위하게 내성을 나타낼 수 있으므로, 요배양과 원인균의 항균제 감수성결과는 반드시 필요하다. 요배양 음성인 경우는 도관 관련 요로감염을 배제하지만, 요배양 양성인 경우에는 요로감염의 임상증상을 함께 확인하여 이를 바탕으로 진단해야 한다.

(5) 치료

① 항균제의 선택

 도뇨관 관련 요로감염은 단순 요로감염에 비해 원인균의 종류가 많고 항균제 내성 양상이 다양하므로, 가능하면 요배양 결과를 근거로 항균제를 투여해야 한다. 증상이 경미한 경우는 요배양 결과가 확인된 후에 항균제를 투여하고, 증상이 심한 경우는 배양을 위한 검체를 채취한 후에 경험적인 항균제 요법을 시작한다. 초기 경험적 항균제는 대개 그람음성균이나 Enterococcus spp. 등에 광범위한 효과가 있는 항균제가 권고된다. 특히 장기간 유치 도뇨관을 가진 요양시설이나 입원 환자들에서는 지역적인 감수성 경향을 고려해야 한다. 최근 요배양 결과나 이전의 항균제 사용도 참고해야 한다.

 초기에 정맥내로 투여되는 경험적 항균제로는 gentamicin이나 amikacin 등의 aminoglycoside와 ampicillin 등이 권고되었지만, 국내의 경우 내성을 보이는 경우가 많아 투여 후 임상경과를 잘 관찰하는 것이 중요하다. 경험적 항균제의 투여 48~72시간 후에 배양 결과를 확인하면서 임상적인 반응을 평가하여 항균제의 종류를 재조정할 수 있다. Aminoglycoside등의 항균제는 수 일간 투여되었을 때는 신독성이나 이독성 등이 거의 발생하지 않지만, 장기간 투여되는 경우 신독성이나 이독성 발생 여부에 대한 감시 및 약제 농도 측정이 필요하며, 대체할 수 있는 항균제로 cefotaxime, ceftriaxone, piperacillin/tazobactam 등의 광범위 베타락탐 항균제, meropenem, ertapenem등을 사용할 수 있다. 정맥 내로 fluoroquinolone을 투여할 수 있지만 요양시설이나 병원에서 fluoroquinolone에 대한 내성

이 증가하고 있어 이에 대한 주의가 필요하다.

 임상 증상이 심하지 않고 경구용 항균제 투여를 고려하는 환자들에서는 배양 결과를 확인한 후에 항균제를 투여할 수 있다. 배양 결과가 보고되기 전에 경험적인 경구용 항균제 투여가 필요하다면, fluoroquinolone, amoxicillin/clavulanicacid, 또는 TMP-SMX 등의 항균제를 투여할 수 있다. Fluoroquinolone은 복용이 쉽지만 과다 사용의 문제점이 있으며, 특히 요양 기관 등에서 이 약제에 대한 내성이 증가하고 있어, 최근 fluoroquinolone을 투여받은 환자들에 대해서는 경험적 항균제로 다른 계열의 항균제를 사용해야 한다. TMP-SMX의 경우는 국내에서 분리된 균주에서 내성이 많으므로 배양결과 확인 후에 투여하는 것이 바람직하며, 술파제 독성을 주의해야 한다. Enterococcus ssp.나 group B streptococci에는 amoxicillin을 투여한다. Nitrofurantoin의 경우 신우신염에는 사용할 수 없고, 방광염 등으로 사용이 제한되며, K. pneumoniae, P, mirabilis, P. aeruginosa에는 효과적이지 않다.

 신기능이 저하된 환자들에게는 aminoglycoside나 nitrofurantoin을 투여하지 않는 것이 바람직하며, fluoroquinolone, 광범위cephalosporin, penicillin 등이 효과적이지만 정상 신기능인 경우보다는 덜 효과적이다.


 Table 3. Common causes of urinary tract obstructions in the elderly

Kidney

Nephrolithiasis

Cystic disease

Renal cell carcinoma

Transitional cell carcinoma of the renal pelvis

Ureter

Ureterolith

Stricture

Transitional cell carcinoma of the ureter

Congenital megaureter

Compression due to aortic or iliac artery aneurysm,

         retroperitoneal and gynecologic malignancy

Bladder

Neurogenic bladder

Cystolith

Cancer of bladder

Compression due to pelvic organ prolapse

Prostate

Benign prostate hypertrophy

Cancer of prostate

Urethra

Stricture

Meatal stenosis

Malignancy of the urethra


② 항균제 투여 경로

 임상증상이 있는 도뇨관 관련 요로감염의 치료에서 초기에 결정해야 할 사항은 항균제를 경구 혹은 정맥 내로 투여할지를 결정하는 것이다. 고열이나 혈액동력학적 불안정 등 중증 전신 징후를 가지거나 경구용 약을 복용할 수 없는 경우 및 위장관 흡수가 불확실한 경우에는 정맥 내로 항균제를 투여한다. 항균제를 투여하고 48~72시간 후에 임상반응을 평가하고 요배양 결과를 함께 검토하면서 경구용 항균제로의 전환을 고려한다. 대부분 요배양 결과를 바탕으로 경구용 항균제를 선택하여 총 치료기간을 완료하지만, 경구용 약을 복용하기 어렵거나 위장관 흡수가 불확실한 경우 및 경구용 항균제로 치료할 수 없는 내성균에 감염된 경우는 정맥 내로 항균제를 계속 투여한다.

③ 항균제 투여 기간

 도뇨관 관련 요로감염에 대한 항균제 투여의 적절한 기간은 알려져 있지 않다. 항균제 내성의 출현을 최소화하기 위하여 상대적으로 단기간의 항균제 투여가 선호된다. 도뇨관이 설치된 상태에서 항균제를 투여하더라도, 감염획득의 위험성은 지속되며, 투여한 항균제에 내성을 보이는 새로운 균에 감염될 것이다. 그러므로 가능하면 가장 단기간으로 항균제를 투여하는 것이 권장된다. 3일 이내에 해열되는 등 임상적인 반응이 빠르다면 7일간의 투여로 충분할 것이다. 그러나 몇몇 발표된 임상 연구에서는 일반적으로 항균제가 10~14일간 투여되었으며, 단기간 투여의 효과가 완전히 입증되지는 않았다.

(6) 도뇨관 관리와 예방

 유치 도뇨관을 가지고 있는 환자들에서 증상이 있는 요로감염증이 발생하면 치료와 함께 도뇨관의 제거도 가능한지를 검토해야 한다. 특히 노인에서 요로감염을 방지하기 위해서는 가능하면 도뇨관을 제거하고 다시 설치하지 않아야 한다.

 장기간 유치 도뇨관이 설치된 환자에서 급성 요로감염의 임상증상이 발생하면 항균제를 투여하기 전에 도뇨관을 제거하고 새로운 도뇨관으로 대체해야 한다. 도뇨관 대체의 목적은 세 가지가 있는데, 새로운 도뇨관을 통해 균막보다는 요의 미생물을 더 잘 반영할 수 있는 요를 채취하고, 항균제 투여 전에 장기간 설치되었던 도뇨관을 제거하여 빠른 해열과 더 좋은 임상 효과를 기대하며, 재발률을 낮출 수도 있음이 보고되어 있다.

 도뇨관 관련 요로감염증에는 빈번한 치료 실패, 반복적인 항균제 투여 및 내성균의 출현 등 해결해야 할 여러 문제점들이 있다. 유치 도뇨관이 설치된 노인들에서 요로감염 증상이 있는 환자들을 빨리 확인하여 항균제를 투여하고, 무증상의 환자들에게는 항균제 투여를 피하는 것이 매우 중요하다. 향후 균막 형성에 저항하는 인공 기구, 세균이나 독성인자에 대한 백신 등이 개발되어야 할 것이며, 특히 노인에서 도뇨관 관련 요로감염의 항균제 선택 및 투여 기간에 관한 임상연구가 필요하다.

2) 폐쇄 요로병증과 동반된 요로감염

(1) 역학

 폐쇄요로병증은 구조적으로나 기능적으로 정상적인 소변의 흐름을 막는 상대적으로 흔한 상황이다. 폐쇄요로병증의 임상양상은 무증상에서 심한 급성 신부전까지 다양하다. 폐쇄요로병증의 발생이 연령이 높아질수록 더 증가하므로 이에 대한 진단과 치료는 노인 요로감염의 치료에서 매우 중요하다.

 요로확장을 나타내는 수신증은 요로의 폐쇄를 암시하는 대리 표지자이다. 수신증은 노인에서 증가하고 특히 남성에서 더 많은데, 이는 양성전립선비대의 발생이 높기 때문이다.

(2) 병인

 요로폐쇄는 정상적인 소변의 흐름에 대한 폐쇄를 일으키는 구조적, 기능적 문제들이다. 감염의 가장 흔한 결정요소는 정상적인 배뇨의 간섭이며, 이로 인해 요로에서 세균을 완전히 배출하지 못하게 된다. 이러한 불완전한 소변 배출, 동반된 요로의 폐쇄 및 도뇨관이나 결석의 균막 등으로 인해 세균이 증식하게 된다.

(3) 요로 폐쇄의 원인 및 진단

 요로폐쇄는 요로의 어디에서도 발생할 수 있으며 신장, 요관, 방광, 요도 등 폐쇄 부위의 높이에 따라 구분되고 다양한 원인 질환에 의해 발생한다(표 3).

 노인에서 신장폐쇄는 신장 낭종이나 결석과 같은 양성질환, 신우의 이행세포암종, 드물게는 거대요관, 요관신우접합부 폐쇄 및 혈관에 의한 외인성 압박에 의해 발생할 수 있다. 요관은 결석, 요관협착, 이행세포암종 및 후복막종양 등에 의해 폐쇄될 수 있다.

 하부요로에서 폐쇄의 가장 흔한 원인은 양성전립선비대이며, 이외에 방광 결석, 요로협착, 요로의 종양 등이 있으며, 신경성 방광에 의한 기능적인 폐쇄도 있다(표 3).

 중증 골반 손상이나 직장암 등에서의 광범위한 회음부 절제술 후 부교감 운동신경이 차단되면 방광 수축력이 감소할 수 있다. 또한 방광의 구심신경섬유가 손상되어 감각 신경성방광이 생길 수 있으며 당뇨병이 가장 흔한 원인이다. 뇌혈관사고, 파킨슨병, 탈수초 질환과 같은 상위 운동신경원 병변에 의한 방광 수축과 요로괄약근 이완의 부조화로 신경성요로출구의 폐쇄가 발생할 수도 있다.

 노인에서 요로폐쇄의 가장 흔한 원인은 양성전립선비대이고, 그 다음에 신경성 방광, 신장 결석 등이 원인이 된다.

 즉, 대부분이 양성전립선비대 및 신경성 방광 등에 의한 하부요로 폐쇄이다.

 요로 폐쇄의 진단을 위해서는 자세한 병력청취를 통하여 요료 폐쇄의 선행요인들을 확인해야 하며 항콜린제 효과를 가지는 약물의 복용 여부도 조사해야 한다. 이학적 검사에서도 늑골척추각의 압통 및 방광의 확장 여부를 확인하고, 직장손가락검사로 전립선 크기를 확인하며 골반내진을 통해 골반장기탈출을 조사한다. 또한 배뇨 후 잔뇨량을 측정하여 하부 요로폐쇄 여부를 검사한다.

 요정체나 구조적 이상 등이 의심되면 요로협착, 종양, 결석 등을 확인하기 위해 방광경이나 방광요도조영술 등의 검사가, 신경성 방광을 배제하기 위해 방광내압측정술 등 요역동학검사가 필요하다.

(4) 치료

 요로감염과 요로폐쇄가 동반되면 매우 위험하며 적극적으로 치료해야 한다. 감염증을 치료하고 요로폐쇄의 기저 질환을 치료하거나 조절해야 하는데, 때때로 응급으로 수술적 처치가 필요한 경우도 있으며 감염증의 치료와 수술적인 감압술을 동시에 지체없이 진행해야 한다.

 요로폐쇄와 동반하는 요로감염은 임상양상이 다양하므로 항균제 투여 기간이 각 증례에 따라 조절되어야 한다. 기저질환이나 이상이 교정할 수 있고, 이후의 감염을 예방할 수 있다면 대개 7~14일간 항균제가 투여될 수 있지만, 때때로 임상적인 상태에 따라 21일 정도까지 항균제 투여가 필요할 수도 있다. 기저 질환이나 요로의 이상이 교정될 수 없으면, 4~6주까지 50%에 이르는 높은 재발률을 보일 수 있다.

(5) 요로폐쇄의 관리 및 요로감염 예방

 양성전립선비대가 있는 남성에서는 도뇨관의 삽입 시점에 알파아드레날린 차단제를 투여하는 것이 추후에 도뇨관을 제거한 후 배뇨를 시도할 때 성공률을 높인다. 양성전립선비대에 의해 요로 정체가 있는 남성에서는 수술적인 치료를 고려하기 전에 적어도 한 번 이상 도뇨관을 제거한 상태에

서 배뇨를 시도해야 한다. 양성전립선비대가 있는 남성에서 급성 요로정체의 예방은 5-알파 환원효소 억제제를 4~6년에 걸쳐 장기간 투여하여 예방할 수도 있다.

 양성전립선비대, 신경성 방광 혹은 다른 요인들에 의한 급성 요로 정체 시에는 도뇨관을 방광에 삽입하여 충분하고 신속하게 감압해야 한다.

3) 세균성 전립선염

(1) 정의

 혈행성 또는 하부 요로감염에 의한 전립선의 염증으로 급성과 만성이 있다. 급성 세균성 전립선염은 배뇨통, 배뇨곤란, 빈뇨 등 하부 요로의 감염 증상과 폐쇄 증상 및 자극 증상이 나타나고, 직장수지검사에서 전립선 부위의 압통과 열감이 있으며, 발열과 오한 등의 전신증상을 동반한다. 만성세균성 전립선염은 회음부불쾌감 등의 증상이 있을 수 있고 임상증상이 없는 경우도 있다.

(2) 원인균 및 병태생리

 급성 세균성 전립선염의 원인균으로는 E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis 등이 있으며 E. coli가 가장 흔하다. 합병증으로 급성 요로폐쇄, 부고환염, 전립선 농양, 패혈증, 만성세균성 전립선염 등이 발생할 수 있다. 만성 세균성 전립선염에서도 E. coli가 가장 흔하게 분리되고, 그람음성균과 그람양성균의 복합 요로감염 형태로 발생하기도 하며, 대부분 선행하는 요로감염이 있다.

(3) 임상증상 및 진단

 급성 세균성 전립선염은 만성 세균성 전립선염에 비해 발열과 오한 등의 전신적인 증상 및 극심한 회음부 통증을 보이며, 직장수지검사에서 전립선 부위의 압통을 보인다. 전립선 농양을 형성할 수도 있어 경직장 전립선 초음파검사를 실시한다. 패혈증으로 진행될 수도 있으며, 전립선 마사지는 금기이다.

 만성 세균성 전립선염의 경우 대개 3개월 이상의 통증, 배뇨 시 자극증상 및 발기 부전과 성욕 감소 등의 성기능 장애 등을 호소하여, 만성 골반통 증후군과의 구분이 쉽지 않으며, 동일 균에 의한 반복성 요로감염이 특징적인 소견이다.

 초기 소변, 중간뇨, 전립선 마사지를 통한 전립선 분비액 및 전립선 마사지 후의 소변 등으로 분리하여 검사하며, 전립선 마사지를 통한 전립선 분비액이나 전립선 마사지 후 소변에서 중간뇨보다 10배 이상의 세균이 보이면 진단할 수 있다.

(4) 치료

 급성 세균성 전립선염으로 진단되면 원인균 검출을 위한 요배양 및 혈액 배양 등을 실시한 후에 경험적으로 항균제를 투여한다. 항균제로는 3세대 cephalosporin 제제 혹은 fluoroquinolone제제를 단독으로 사용하거나 3세대 cephalosporin제제를 aminoglycoside 제제와 병합하여 투여할 수 있다. Fluoroquinolone 제제가 감수성이 있는 세균에 대해 가장 효과적이며, 급성기 이후에는 경구 항균제 요법을 최소 2주에서 4주까지 시행할 수 있다. 잔뇨가 있으면 알파아드레날린 차단제를 투여할 수 있으며 1 cm 이상의 농양에 대해서는 천자 및 배농을 고려할 수 있다.

 만성 세균성 전립선염에는 전립선 내로 투과가 용이한 fluoroquinolone 제제가 선택적인 약물이다. 대개 4주간의 경구용 항균제 요법이 실시되는데, levofloxacin 500 mg 1회 4주 요법이 ciprofloxacin 500 mg 2회 4주 요법과 동일한 효과를 보인다고 알려져 있다. 분리된 원인균이 fluoroquinolone에 내성을 보이는 경우에는 TMP-SMX 3개월 요법을 고려할 수도 있다.

4) 특수 질환에서의 요로감염

(1) 당뇨병

 폐경기 이후의 당뇨병이 있는 여성들에서, 특히 약물 치료가 필요한 경우에 임상적인 증상을 동반한 요로감염증의 위험성이 높은 것으로 보고되어 있다.

 당뇨병 환자에서 요로감염이 발생하면 복잡성 요로감염에 해당된다. 당뇨병의 합병증이 없는 경미한 고혈당 환자에서 당뇨병신경병증에 의해 방광기능이 저하되어 있는 환자들까지 임상상태가 다양하다.   당뇨가 경미하고 다른 합병증이 없는 환자들에서는 원인균의 분포나 감수성 양상이 단순 요로감염과 큰 차이가 없지만, 당뇨병신경병증에 의해 방광기능이 저하되고 도뇨관 등이 삽인된 경우에서는 다제 내성 원내감염균이 많이 분리될 수 있다.

 당뇨병 환자에서는 요로감염의 증상이 더 심해서 입원하는 경우가 많고 균혈증 발생도 많으며 양측 신장에 감염이 된 경우가 더 많다. 또한 기종성 방광염이나 신우신염 및 신장유두의 괴사와 같은 드물고 심각한 합병증이 대부분 당뇨병 환자에서 발생한다.

 임상증상이 심하지만 당뇨병 환자의 요로감염에 대한 치료는 항균제의 선택이나 치료 기간에서 당뇨병이 없는 환자들과 다르지 않다.

(2) 신부전

 요로감염을 효과적으로 치료하려면 소변에서의 충분한 항균제 농도가 필요하며, 이는 사구체여과나 요세관분비를 통해 많은 항균제가 소변으로 배설되므로 쉽게 달성된다. 신부전이 생기면 신장의 관류 감소로 인해 소변의 항균제 농도가 낮아지며, 신부전 환자에서는 소변에서 충분한 항균제 농도를 유지하기 어려울 수도 있다.

 신부전이 있는 환자에서는 aminoglycoside보다는 광범위 cephalosporin이나 fluoroquinolone이 더 선호된다. Nitrofurantoin은 신기능 저하 시에는 잘 배설되지 않고 혈청 농도 상승에 의해 말초 신경병증을 일으킬 수 있으므로, 신부전 환자에서 사용하지 않는다. 대부분의 항균제가 신기능 저하에 따라 용량을 조절해야 한다.

결 론

 노인에서 요로감염은 흔한 감염증이고, 또한 균혈증의 주요 요인이다. 대부분의 요로감염증은 경미한 임상경과를 보이지만, 일부에서 중증의 패혈증으로 진행될 수 있으며, 특히 노인에서는 생명을 위협하는 치명적인 질환이 될 수 있다. 인구의 고령화가 진행되면서 병원이나 요양시설에 입원하는 노인들이 늘어나고, 특히 요로의 구조적, 기능적 이상이 있거나 이를 유발하는 기타 질환들이 동반된 노인들에서 복잡성 요로감염증이 문제가 되고 있다. 적절한 항균제 치료를 통한 감염증 치료 이외에도 기저 질환의 치료가 재발 방지를 위해 매우 중요하다.